Kronik Pelvik Ağrı

Kronik pelvik ağrı göbek deliği altı ile leğen kemiği ortasında lokalize, 6 aydan daha uzun müddettir var olan, devamlı yada aralıklarla gelen ağrılar olarak tanımlanmaktadır. Kronik pelvik ağrılar bayanlar ortasında en sık görülen medikal sorunlar ortasında yer alır. Ağrı çoklukla orta şiddettedir ve künt, keskin yada kramp üslubunda olabilir. Sıklıkla karnın alt kısmında,kasık bölgesinde tanım edilir. Çabucak çabucak her durumda ortaya çıkabilir. Cinsel ilgi esnasında, tuvalette hatta merdiven çıkarken bile ağrı başlayabilir. Sıklıkla uzun müddet ayakta durmak ağrıları başlatır. Şiddeti hafifçe çok şiddetliye kadar uzanabilir.

Tüm bayanların yaklaşık %10‘unda var olan bu ağrı çeşidi bayanların çok çeşitli tıbbi müdahalelere tabi tutulmasına neden olan ve birçok durumda kesin tanıya gidilemediğinden bayanın toplumsal hayatını derinden etkileyebilen bir ağrıdır. Jinekolojik muayenelerin %15, laparoskopilerin %20 kadarı bu nedenle yapılır.

Kronik pelvik ağrı varlığında depresyon ,uyku sorunları ,iştahsızlık ve halsizlik sorunları görülür. Ne tıp olursa olsun ağrı kaslarda bir gerginlik yaratır. Uzun süren ağrılar pelvik bölge dışındaki mesane, bel kasları,bağırsaklar üzere kaslarda da işlev bozukluklarına neden olur.

Hatta pelvik alandaki cilt ve bağ dokularında da hassasiyet görülebilir.

Araştırmalar depresif, çok gerilim altında olan ve cinsel yada fizikî tacize uğramış bayanlarda daha sık kronik pelvik ağrı olduğunu göstermektedir. Ruhsal gerginlik şimdi bilinmeyen bir düzenek ile tahminen de sistemin kimyasını bozarak ağrı ile çaba etme yeteneğini bozmaktadır.

Kronik pelvik ağrının nedenleri nelerdir?

Kronik pelvik ağrıların %90 nedeni jinekolojik meselelere bağlıdır. Jinekolojik nedenlerle olan pelvik ağrıların bir kısmı uterus dışı nedenlerle, bir kısmı ise uterin nedenlerle olan pelvik ağrılardır
Kronik kasık ağrısı tıbbın esrarengizliğini koruyan hususlarından birisidir. Altta yatan bir neden bulunamadığından nasıl baş edileceği de bilinmez.

Kronik kasık ağrısının nedeni her vakit tam olarak bilinemez. Altta yatan organik bir sebep olabileceği üzere pek çok durumda ağrının nedeni ruhsal nedenlerdir. 50’den fazla durum kasık ağrısına yol açabilir.En sık suçlanan nedenler şunlardır:

• Enfeksiyonlar

Kronik ağrı nedenlerinden akut enfeksiyonlar ve bunların sekelleri kıymetli rol oynar. Aslında enfeksiyon esnasındaki ağrı kronik değildir fakat enfeksiyona bağlı gelişen yapışıklıklar olağan anatomiyi bozdukları ve organlarda yer değiştirme ile çekilmelere neden oldukları için kronik ağrı sebebidirler.

Endometriosiz ( Çikolata Kisti )

Rahim iç katmanının bulunması gerektiği yerden daha farklı bir yerde bulunmasına endometriyozis ismi verilmektedir. Rahim iç katmanı olağanda her ay nizamlı olarak kanamayla atılan bir dokudur ve endometriyoziste doku karın içinde bir yerde hapsolduğundan kanama buraya olur. Karın içindeki kan beden tarafından yok edilirken oluşan iltihabi süreç ve oluşan yapışıklıklar bayanın ağrı duymasına neden olur.Endometriozisde ağrı en sık rastlanılan şikayettir.Ağrı genelde adet kanamaları ile birlikte görülür.

• Yapışıklıklar

Pelvis içinde yahut karnın daha üst kısımlarında daha evvelden geçirilmiş ameliyatlara bağlı, endometriyozise yahut pelvik enfeksiyonlara bağlı yapışıklıklar oluşabilmektedir. Bu yapışıklıklar bilhassa bağırsakların hareketlerini kısıtladıklarında şişkinlik ön planda olmak üzere çeşitli şiddette ağrıların ortaya çıkmasına neden olabilmektedir. Yapışıklıklar birçok durumda kronik ağrının laparoskopi tekniğiyle değerlendirilmesinde saptanırlar. Bu yapışıklıkların tıpkı seansta giderilmesi mümkün olmakla bir arada bazen geniş ve kalın yapışıklıklar için açık ameliyat gerekebilir.

• Yumurtalık kistleri ve miyomlar

Kronik ağrıların bir nedenide yumurtalık kisti ve miyom varlığıdır.

• Rahimde konum bozuklukları

Rahimin geriye yanlışsız dönük olması uzun yıllardır kronik pelvik ağrı ve bel ağrısı nedeni olarak görülmektedir. Her 100 bayandan yaklaşık 20 sinde rahim geriye yanlışsız dönüktür. Gerçekte bu durum ağrıya neden olmaz lakin şayet rahimin geriye dönük olmasına neden olan endometriozis yada yapışıklık üzere bir etken var ise bu tıpkı vakitte kasık ağrısına da yol açabilir. Şayet muayenede rahim geriye hakikat dönük olmasına karşın rahat hareket edebiliyor ise yani özgürse büyük olasılıkla ağrının nedeni geriye dönüklük değildir. İleri derecede geriye dönüklük varlığında ise rahimin kan sirkülasyonu bozulacağından ağrı görülebilir.

• Zor Doğumlar (Allen Masters sendromu)

Bebeğin uzun mühletler sonunda ve zorlanarak doğduğu durumlar vajina ve dış genital bölgede yırtıklar oluşmasına neden olabileceği üzere tıpkı durum rahimi yerinde tutan bağlar için de geçerli olabilir. Bu yırtıklar büyük olduğunda bilhassa adet periyodunda şiddetlenmekle birlikte daima var olan bir ağrı nedeni olabilmektedirler.Doğum sonrası rahimi yerinde tutan ve sarkmasını engelleyen bağlarda yırtılmalar olabilir. Yırtıkların güzelleşmesi tam olmaz ve defekt kalır ise şiddetli pelvik ağrı ortaya çıkar. Bu durumun tedavisi pek mümkün değildir. Defekti düzeltmek için yapılan cerrahi teşebbüsler genelde sonuç vermez.
Ayrıyeten dışa boşalma yolu ile korunan kadınlardada kronik pelvik ağrılar sıklıkla görülmektedir.Nedeni uterus yan bağlarında erkeğin penisi ani geri çekimine bağlı olarak küçük kanamalar olması ve vakit içinde burada yapışıklık olmasıdır.

• Pelvik konjesyon (göllenme)

Pelvisi oluşturan damarlarda kan göllenmesi olarak isimlendirebileceğimiz bu durumun kronik ağrıya neden olabileceği ileri sürülmektedir.Ancak bunun sistemi tam olarak açıklanamamıştır. Teşhis çoklukla kronik ağrının kıymetlendirilmesi gayesiyle uygulanan laparoskopi incelemesinde bölgedeki toplar damarların şiştiğinin gözlenmesiyle konur. Tedavide doğum denetim hapları yahut öteki hormon içerikli ilaçlar kullanılabilir.

• İnterstisiyal sistit

İnterstisiyal sistit enfeksiyon belirtileri olmadan mesanenin içini döşeyen dokunun kronik olarak iltihaplanmasıdır. Bu rahatsızlığın belirtileri ortasında ağrı, basınç hissi ve sık sık idrara gitme hissi yer alıyor. Nedeni tam olarak bilinmeyen bu durumun tanısı sistoskopi (optik bir aygıt ile mesanenin incelenmesi) ile konur. Tedavisi epeyce sıkıntı olan bu durumda üroloji tabibine başvurmak gerekir.

• Mittelschmerz (yumurtlama ağrısı)

Dismenore dışında bilinen tek siklik yani sistemli,ritmik ağrıdır. Adet periyodunun ortasında yaklaşık 14. güne denk gelen devirde görülür. Yumurtalık içinde büyüyen yumurta hücresinin yarattığı bası ve çatlama esnasında yumurtalık dokusunun bütünlüğünün bozulması bu ağrıya neden olur. Yeniden çatlama sonrası görülen az ölçüde kanama karın boşluğunda irritasyon ve ağrıya neden olur.

Mide-barsak sistemine ilişkin kronik pelvik ağrı nedenleri

Kronik apandisit: Kronik apandisit durumunda sağ alt kadran ağrısı izlenir. Apandiste perforasyon olursa pelvik apse gelişir ve kronik pelvik ağrıya neden olabilir.
İnflamatuvar barsak hastalıkları: Ülseratif kolit ya da Crohn hastalığı üzere kalın barsağı tutan hastalıklar kronik pelvik ağrıya neden olur. Karında şişkinlik, aralıklarla gelen kramplar, kronik kanlı ishal üzere şikayetlere neden olur.

Kolon ve rektum kanseri: Kronik pelvik ağrı yapan nedenler ortasındadır.
Kas – iskelet sistemi hastalıklarına bağlı kronik pelvik ağrı nedenleri

Koksikodini: En çok güç ve travmatik vajnal doğum sırasında kuyruk sokumunda (sakrokoksigeal ligament) oluşan hasar sonucunda ortaya çıkar. Bu hastalar bilhassa merdiven çıkarken ya da uzun müddet oturmada kuyruk sokumunda ağrı hissederler. Bu bölgede oluşan hasar nedeniyle kaslarda gerilim (gerilim myaljisi) sonucunda pelvis tabanında, kaslarının spazmı ile kronik ağrılar ortaya çıkar. Kuyruk sokumunda olan hasar düşmeler ya da trafik kazası üzere olaylara bağlı olarak da gelişebilir.

Levaton ani sendromu: Pelvis taban kaslarının spazmından kaynaklanır. Bu hastalar vajinal ya da rektal muayene sırasında batma usulünde ağrı olduğunu oturma konumunun ağrıyı artırdığını ve sıcak uygulamanın ağrıyı hafiflettiğini tabir ederler.

Miyofasyal ağrı sendromu: Kas üzerinde tetikleyici noktalardan başlayan kas ağrısı, lokal yansıyan ağrıya ya da pelvik ağrıya neden olur. ”Carnett belirtisi” ismi verilen kasın gerilmesiyle lokal hassasiyetin artması gözlenir. Hasta sırt üstü yatar durumda iken düz bacak kaldırma ya da başını göğsüne değdirme hareketi sırasında, kaslarda ağrının ortaya çıkması miyofasyal ağrı sendromunu takviyeler.

Fibromiyalji: Kaslarda, eklem yerlerinde yaygın ağrı, yorgunluk, bitkinlik, uyku bozukluğu, kramplar, kulak çınlaması ile seyreden bir hastalıktır. Hastanın tüm tetkikleri olağan çıkar, teşhis hastanın sözüne nazaran konur.

Psikolojik nedenler

Diğer bütün etkenler bir yana kronik pelvik ağrıda en kıymetli neden ruhsal faktörlerdir.Yapılan araştırmalarda kronik pelvik ağrıdan şikayetçi olan hastalarda ruhsal bozukluklar manalı oranda fazla bulunmuştur.

Tanı için ne yapılır?

Kronik pelvik ağrının teşhisinde gaye altta yatan etkeni ortaya çıkarmaktır. Bu emelle muayeneden laparoskopiye kadar pek çok tanısal teşebbüste bulunulur. Kan tetkikleri enfeksiyonu gösterme açısından yardımcı olabilir.

Tanıda kullanılan formüller:

• Muayene: Enfeksiyon bulgularının saptanması, pelvis boşluğunu dolduran kitlelerin tespit edilmesi ve hassas alanların belirlenmesi açısından değerlidir.
• Görüntüleme sistemleri:Ultrason, karın röntgen sineması, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans karın boşluğu içindeki olağandışı oluşumları saptamak için kıymetlidir.
• Kan ve idrar tetkikleri: İdrar yolu enfeksiyonlarını ve kasık ağrısına yol açabilen kimi kan hastalıklarını tespit için kullanılır.
• Kültür: Cinsel yolla bulaşabilen hastalıkların tespiti için vajinal ve servikal kültürler alınabilir.
• Laparoskopi: Endometriozis ya da pelvik konjesyon üzere hastalıkların saptanması açısından kronik kasık ağrısında son deva olarak laparoskopi yapılabilir.

Tedavi nasıl düzenlenir?

Kronik pelvik ağrıda tedavi altta yatan etkene yöneliktir.Böyle bir etken bulunmadığında psikoterapi yardımcı olur.
Kronik pelvik ağrıya neden olabilecek çok çeşitli hastalıklar olduğu için tedavide hasta ve hasta yakınlarının eğitimi son derece kıymetlidir. Hastanın ruh hali, psikososyal durumu da bu ağrılarda tesirlidir. Tabip ve hasta ağrıya neden olabilecek olasılıkları tartışmalı ve ağrının tedavisi sırasında yapılacak çalışmalar sıralanmalıdır. Hasta tedaviden sonra sistemli aralıklarla denetim edilmelidir.
Kronik pelvik ağrının medikal tedavisinde analjezikler, antidepresan ilaçlar üzere bir grup ilaçlar kullanılmakla birlikte bu hastaların ruhsal dayanak alması da gerekmektedir.

Medikal Tedaviler

• Analjezikler: Narkotik olmayan analjezikler (ibuprofen, naprosyn, vb) mide ve barsakta ülserasyon yapabileceğinden dikkatli kullanılmalıdır. Ağrı çok fazla ise ve öteki usuller ile tedavi edilemiyorsa narkotik analjezikler (hidrokodon, oksikodon, kodein, v.s.) tercih edilir. Bu ilaçlar sersemlik, uyuşukluk, bulantı yapabilir.
• Hormon tedavileri: Pelvik ağrılarınız adet döngüsünün makul bir fazı ve yumurtlamayı sağlayan hormonal değişiklikler ile çakışabilir. Doğum denetim hapları ve başka hormonal ilaçlar pelvik ağrılarınız hafifletmeye yardımcı olabilir.
• Antibiyotikler: Bir enfeksiyon ağrı kaynağı ise, antibiyotik tedavisi gerekebilir.
• Antidepresanlar: Bilhassa kronik pelvik ağrısı ve depresyon belirtisi olan hastalarda trisiklik antidepresan tercih edilir. Kas spazmına bağlı ağrılarda ise spazm giderici ilaçlar kullanılabilir. Pelvik taban kasları gevşetmek için gerektiğinde elektrikli hudut stimülasyonu ya da masaj tedavisi üzere çeşitli formüller kullanıldığı üzere bu tıp ağrıların tedavisinde muvaffakiyet sağlayan fizik tedavi uzmanından da yardım alınabilir.

Terapiler

Doktorunuz kronik pelvik ağrısı için tedavinin bir modülü olarak spesifik kimi terapiler yahut prosedürler önerebilir. Bu tedaviler aşağıdaki üzeredir:

• Fizik tedavi: Karın bölgenize sıcak ve soğuk uygulamalar, germe antrenmanları, masaj ve öbür gevşeme teknikleri ile kronik pelvik ağrı düzelme gösterebilir. Hekiminiz ayrıyeten pelvik taban kaslarını güçlendirmek için idmanlar önerebilir. Bir fizyoterapist bu terapiler ve başa çıkma stratejileri ile size yardımcı olabilir.
• Deri yoluyla elektriksel hudut stimülasyonu (TENS): Bu yaklaşım, lokalize yahut bölgesel ağrıların düzelmesine yardımcı olabilir. TENS tedavisi sırasında, elektrotlar yakındaki hudut yollarına elektriksel ihtarlar gönderirler ve bu biçimde kimi ağrıların denetim edilmesine yardımcı olur.
• Danışmanlık: Hasta depresyon, cinsel istismar, kişilik bozukluğu, sıkıntılı bir evlilik ya da bir aile krizi ile iç içe olabilir. Bu nedenle ruhsal, toplumsal, ruhsal ve duygusal problemler için yardım alma, tedavi planının değerli bir modülü olabilir.
• Tetikleyici nokta enjeksiyonları: Hekiminiz ağrı hissediyorum dediğiniz muhakkak bir nokta bulursa, muhtemel bir tedavi seçeneği olarak ağrılı noktaya bir enjeksiyonla uyuşturucu ilaç enjekte eder. Bu biçimde, çoklukla uzun-süreli tesirli lokal anestezik, ağrıları engellemek ve rahatsızlıkları gidermek için kullanılabilir.

Cerrahi Tedaviler:

• Laparoskopik cerrahi: Birtakım durumlarda, pelvik yapışıklıklar yahut endometrium dokusu laparoskopik ameliyatla alınabilir. Laparoskopik cerrahi sırasında, hekiminiz bir kameranın bağlı olduğu araçlar kullanarak, karında birkaç küçük kesi yoluyla süreci gerçekleştirir.
• Laparoskopik uterin nevre ablation (LUNA):Ağrının giderilmediği durumlarda başvurulan yeni bir ameliyat çeşidi ise rahme uzanan sonların kesildiği ve laparoskopik uterin nevre ablation (LUNA) olarak isimlendirilen ameliyattır. İlaç tedavisine ve klasik cerrahi teşebbüslere yanıt vermeyen durumlarda LUNA kesin sonuç verebilir.
• Histerektomi: Son deva olarak, hekiminiz histerektomi önerebilir. Ameliyatla rahimi kaldırma süreci gerekebilir. Histerektomi ağrının birtakım nedenleri için bir seçenek olabilir mecbur kalmadıkça tavsiye edilmez. Şayet ağrılarınız başka konservatif tedavi yaklaşımları sonrasında gitmediyse ve şiddetli adet ağrısı yaşıyorsanız uygulanabilir.