GEBELİK ÖNCESİ DANIŞMANLIK

GİRİŞ

Sağlıklı çocuk sahibi olma bir çiftin en değerli isteğidir. Bunun için, hamile kalmadan evvel bayan hastalıkları ve doğum doktoruna danışarak yol alınması önerilir. ‘Gebelik öncesi danışmanlık’ bayanın doğurganlığı ve gebelik sonuçlarına yönelik toplumsal, davranışsal, çevresel ve biyomedikal risklerin belirlenerek, hamile kalmadan evvel eğitim, danışmanlık ve mümkün olan müdahaleler ile bu risklerin en aza indirgenmesi sürecidir. Anne karnındaki bebeğin (fetus) birinci organ gelişim periyodu, gebeliğin 3-10 haftaları ortasında olduğundan, gebelik öncesi danışmanlık, gebelik takibi sırasında yapılacak danışmanlıktan çok daha değerli ve aktiftir.

AMAÇLAR

●Anne, fetus ve gebeliğe yönelik potansiyel risklerin belirlenmesi

●Bu risklerle ilgili eğitim, danışmanlık ve mümkün ise müdahale seçeneklerini sunmak

●İdeal anne, fetus ve gebelik sonuçlarını sağlayacak teşebbüsleri başlatmak (rehberlik, hastalık tedavisi, uzmana yönlendirme gibi)

HEDEFLER

Anne karnındaki bebek (fetus) için en sağlıklı ortamın sağlanması,
Doğumsal yapısal anomalileri en aza indirgemek,
Gebeliğe bağlı sıhhat problemlerini mümkün olduğunca önlemek ve azaltmaktır.

Böylece, meselesiz bir gebelik süreci ve sağlıklı bir çocuk sahibi olma talihinin arttırılması ana gayedir.

RİSK DEĞERLENDİRMESİ

Risk değerlendirmesinde en kıymetli husus, ayrıntılı hikaye alınmasıdır. Bu halde elde edilen bilgilere nazaran hasta eğitimi ve tibbi müdahaleler başlatılabilir.

Yaş

Yaşınız ilerledikçe, bilhassa 40 yaş üstü, şu durumlar için risk artışı kelam hususudur:

Kısırlık
Fetusta yapısal yahut sayısal kromozom anomalisi
Düşük
Gebelikte diyabet
Gebelikte yüksek tansiyon
Ölü doğum

İleri baba yaşının da bebek için birtakım riskleri vardır:

Kısırlık
Düşük
Bazı genetik hastalıklar (yeni otozomal dominant mutasyonlar, X kromozom mutasyonları)
Bazı psikiyatrik durumlar (şizofreni, otizm)
Çocukluk çağı tümörleri

Tıbbi Özgeçmiş

Hem gebeliğin sıhhatinizi nasıl etkileyeceği hem de sıhhatinizin gebeliği ve bebeğinizi nasıl etkileyeceğini anlamak için güzel bir başlangıçtır.

Üzerinde durulması gereken hususlar şunlardır:

●Kronik hastalıklar: diabet, hipertansiyon, tiroid bozukluğu, fenilketonüri, otoimmün hastalıklar, obezite üzere.

●Fetusa ziyanlı ilaçlar:

Düzenli kullanılan ilaç varsa kesilebilir mi? Değiştirilebilir mi? Doz yahut sayı azaltılabilir mi?

İnsan kullanımı için onaylanan ilaçların bebeğe (fetus) ziyanlı tesir riski %98’inde şimdi bilinmemektedir. Fakat yaklaşık 30 adedine ilişkin hamilede inançlı olduğuna dair delil olduğu kabul edilir. Bunların birçok, vitamin, mineral, elektrolit ve fizyolojik dozlarda hormonlardır. Bu yüzden mümkün ziyanlı ilaç kullanımı her olguda başka farklı değerlendirilmeli, ilacın kullanıldığı vakit, doz, mümkün tesirler ile ilgili genetik istişare alınmalıdır.

●Üreme çağı hikayesi :

Doğum Öyküsü:

Doğum tarihi

Doğumda gebelik haftası

Doğum yeri

Çocuğun cinsiyeti

Doğum ölçüleri (tartı, uzunluk, baş çevresi)

Doğum şekli

Anestezi şekli

Doğum süresi

Sonuç: canlı doğum, meyyit doğum, düşük gibi

Detaylar (dikiş varlığı, vakum kullanma hikayesi gibi)

Sorunlar (anne, fetus, yenidoğanda)

Jinekolojik Hikaye

İlk adet yaşı

Son adet tarihi

Adet sıklığı, müddeti, miktarı

Doğum denetim yöntemi

Cinsel temasla bulaşan hastalıklar

Opersyon (rahim ağzı, rahim, tüp, yumurtalık)

●Genetik durumlar ve aile öyküsü

Hasta, partner ve aile genetik hikaye:

Doğumsal anomali hikayesi:

Kalp

Merkezi hudut sistemi

Yarık damak-dudak

Diğer

Kromozom anomalisi:

Down sendromu

Zeka seviyesi düşüklüğü ve gelişme geriliği

Diğer

İleri anne-baba yaşı

Kalıtsal hastalıklar:

Kan hastalıkları: orak hücre anemisi, akdeniz anemisi, hemofili gibi

Kas hastalıkları

Kistif fibroz

Metabolik hastalıklar: fenilketonüri, diabet gibi

Böbrek hastalığı

Sağırlık

Marfan sendromu

Other

Etnik köken

Akraba evliliği

Tekrarlayan düşük, ölüdoğum yahut erken yenidoğan periyodu kayıp

Annenin metabolik hastalıkları

●Madde kullanımı (sigara, alkol gibi)

●Enfeksiyon hastalıkları ve aşılanma

●Beslenme, folik asid kullanımı, kilo kontrolü

●Çevresel toksin ve ziyanlı etkenler

İşyeri, hobi, evcil hayvan, konut ortamı ile ilgili bilgiler, civa, kurşun, hormonal bozukluğa neden kimyasallar üzere potansiyel toksinlere maruziyeti ortaya koyabilir. Ayrıyeten, civanın, balık ve cildi sıkılaştırıcı kremlerde, kurşunun da boya, kozmetik eserler, yemek katkı hususları ve kilde olduğu unutulmamalıdır.

Günlük elektromanyetik alan radyasyonunun (bilgisayar ekranı, elektrikli battaniye, ısıtılmış su yatağı, cep telefonu, mikrodalga fırın) ziyanlı olduğuna dair şimdi inandırıcı delil yoktur.

●Aile planlaması

●Sosyal ve zihinsel sıhhat (depresyon, toplumsal takviye, şiddete maruz kalma, barınma gibi)

Fizik Muayene

Sağlıklı bir bayanda, anne sıhhati ve gebelik sonuçları için kıymetlendirilmesi gerekenler:

Kilo
Tansiyon
Kalp
Akciğer
Tiroid
Batın
Ağız
Genital sistem

Tetkikler

Çoğu ülkede, annede HIV enfeksiyon varlığında bebekteki enfeksiyon riski tedavi ile azaldığından, HIV virüsü için danışmanlık ve tarama tüm gebelik planlayanlarda önerilir.

Hepatit B bağışıklık durumu da belirlenmelidir.

Aşağıdaki durumlar için tarama, anne adayı yüksek risk kümesinde ise yapılmalıdır:

●Cinsel temasla bulaşan hastalıklar

●Kızamıkcık için bağışıklık durumu

●Genetik hastalık taşıyıcılığı: Çiftin özgeçmiş yahut soygeçmişi, etniği yahut isteği doğrultusunda yapılmalıdır.

●HgA1C, açlık kan şekeri: Diabeti olanlarda bakılmalıdır.

●Tüberkülin deri testi (PPD): Tüberküloz (verem) için risk altında ise taranmalıdır.

●Toksoplazmozis: Taraması tartışmalıdır. Veteriner, meskende kedi besleyen, çiğ et tüketimi olanlarda gebelik öncesi enfeksiyon durumunu belirlemek gebelik sırasında takip açısından akılcı olabilir.

●Sitomegalovirus (CMV): Taraması tartışmalıdır. Çocuk yuvasında çalışan, yuvaya giden çocuğu olan, dializ ünitesinde çalışanlarda gebelik öncesi enfeksiyon durumunu belirlemek gebelik sırasında takip açısından akılcı olabilir.

●Serum fenilalanin seviyesi: Annede fenilketonüri varsa bakılmalıdır.

PLANLI GEBELİK ÖNCESİ RİSK KIYMETLENDİRME FORMU

Siz de aşağıdaki örnek formdaki sorulara vereceğiniz karşılıklarla kendi riskleriniz hakkında fikir sahibi olabilirsiniz:

Korunma:

1.Bir yıl içinde hamile kalmayı planlıyor musunuz ?

2.Şu anda hamile kalmak için çabalıyor musunuz ? Are you currently attempting to conceive?

3.Düzenli kullandığınız doğum denetim formülü var mı? Varsa hangi prosedür ?

Kondoms ve/veya diyafram

Rahim içi araç

Doğum denetim hapı

Aylık / üç aylık iğneler

Diğer

Tıbbi Özgeçmiş:

4. Tedavi gördüğünüz tüm kronik hastalık ve psikiyatrik durumları listeleyin:

5. Nizamlı kullandığınız bir ilaç var mı ? Varsa listeleyin:

6. Biline ilaç allerjiniz var mı ? Varsa listeleyin:

Jinekolojik Kıssa:

7.Aşağıdaki durumlarla ilgili sorun yaşadınız mı ?

a. Sistemsiz adet

b. Olağandışı rahim ağzı kanser tarama testi (pap smear)

c. Myom

d. Dış gebelik

e. Jinekolojik ameliyat

8. Aşağıdaki enfeksiyonlardan birini geçirdiniz mi ?

a. Klamidya

b. Genital siğil

c. Sfiliz

d. Gonore

e. Herpes

Önceki Gebelik ve Doğum Hikayesi:

9. Aşağıdaki durumlarla ilgili sorun yaşadınız mı ?:

a. Tekrarlayan düşükler

b. Meyyit doğum

c. Düşük doğum ağırlığı

d. Diabet or gebelikte diabet

e. Fenilketonüri

f. Nöral tüp defektli yenidoğan

g. Öteki doğumsal yapısal anomalili doğum öyküsü

10. Tüm gebelikleri listeleyin:

Doğum Tarihi

Doğum haftası

Doğum Şekli

Doğum Kilosu

11. Aşağıdaki aşıları oldunuz mu? ya da hastalıkları geçirdiniz mi?

a. Kızamıkcık

b. Hepatit B

c. Su çiçeği

Aile Öyküsü

12. Ailede şu hastalığı olan var mı ?

a. Akdeniz anemisi (beta yahut alfa talasemi)

b. Orak hücre anemisi

c. Kistik fibroz

d. Epilepsi

e. Zihinsel engellilik (mental retardasyon)

Alışkanlık ve Maruziyetler:

13.Alkol alıyor musunuz ? Evet ise günde (haftada yahut ayda) ne kadar ?

14. Sigara içiyor musunuz ? Evet ise günde ne kadar ?

15. Günlük kahve tüketiminiz ne kadar ?

16. Husus bağımlılığınız var mı ? Hiç kokain, eroin üzere husus tükettiniz mi?

17. Hiç kan eseri aldınız mı ? Evet ise tarih ve ne olduğunu belirtiniz:

18. Özel bir diyet uyguluyor musunuz ? Evet ise tanım ediniz:

19. Bitkisel yahut vitamin desteği alıyor musunuz ? Evet ise ne ?

20. Nizamlı antrenman yapar mısınız ? Evet ise sıklık ve tipi nedir ?

21. Kedi besler misiniz ?

Mesleki Hikaye:

22. Mesleğiniz ?

23. Şu anda çalışıyor musunuz ?

24. Son üç işiniz ve işyeriniz nedir ?

25. İşyerinde şunlara nizamlı maruz kalıyor musunuz ?

a. X-ışını yahut radyasyon?

b. Radyoaktif unsur?

c. Kimyasal çözelti ?

d. Tüberküloz (verem): Son PPD’nin tarih ve sonucu ?

e. İğne batması ? Hepatit B bağışıklık durumunuz ?

f. Öteki (listeleyiniz):

ÖNLEMLER

Gebelik öncesi sıhhat eğitimi, üreme sıhhati risklerine dair danışmanlık, varolan tıbbi hastalığın denetimi ve uygun ise ilgili uzmana yönlendirilmeyi içerir. Gebelik istenmiyorsa, uygun aile planlaması usulü tartışılır.

Temel Önlemler

Doğumsal anomali ve hastalık, bebekte gelişme sıkıntıları, erken doğum üzere gebelik sıkıntılarında azalma sağlanabilecek tedbirler şunlardır:

●Folik asid kullanımı: Ülkü önerilen doz, günde 400-800 mcg folik asidin gebelik öncesi 3 ay alınmış olmasıdır ki ‘nöral tüp defekti’ dediğimiz beyin ve omurilik kemik ve cilt anomalilerinin % 75 oranında azalması sağlanır.

●Açlık kan şeker kontrolü: Diabetlilerin gebelik öncesi HgA1C seviyelerinin < % 6.5 olması önerilir.

●Fenilalanin düzeyi: Fenilketonürisi olanlarda gebelik öncesi en az 3 ay boyunca < 6 mg/dL olması ve gebelik boyunca 2-6 mg/dL düzeyinde tutulması önerilir.

●Madde bağımlılık tedavisi: Her türlü bağımlılık için bırakma tedavisi koşuldur.

●Sigara bırakma: Mutlak sağlanmalı, gerekirse tedavi alınmalıdır.

●Aşılanma durumunun gözden geçirilmesi: Aşılar, bebekte hasar, hastalık yahut mevte neden olan enfeksiyonlardan korur. Canlı aşılar (suçiçeği, kızamık, kızamıkçık, kabakulak) gebelikten en az 1 ay evvel yapılmalıdır.

●Kilo denetimi (verme/alma): Obezite, kısırlık ve doğumsal anomali dahil birçok makus gebelik durumu ile ilgilidir. Bilhassa beslenme bozukluğu olan zayıf şahıslarda de erken doğum riski % 20, düşük doğum yüklü bebek doğurma riski %40 artmıştır

●Fetusa ziyanlı ilaçların değiştirilmesi yahut bırakılması

●Çevresel ziyanlı etkenlerden korunma

●Varolan hastalığı en âlâ formda denetimi

●Davranışsal değişiklikler: El yıkama, çiğ et ve pastörize olmayan eserlerden kaçınma üzere tedbirler birtakım enfeksiyonları (toksoplazmozis, sitomegalovirüs gibi) önler.

Varolan Tıbbi Sıkıntılar İçin Önlemler

Annenin tibbi problemleri, kesinlikle ilgili uzman ile bir arada yönetilmelidir. Diabet dışında, gebeliğe tesirli yahut gebeliğin rahatsızlığa tesirli olduğu durumlar şunlardır

●Hipertansiyon. Gebelik öncesi denetim altına alınmalıdır. Olağana yakın düzeyde olup organ hasarı olmayanlar, ilacı bırakıp sıkı takibe alınabilir. Gebelikte kullanımı ziyanlı olanlar bırakılmalıdır. Uzun periyodik yahut denetim altına alınamayan tansiyonu olanlar ise ek organ hasarı (kalp, böbrek, göz gibi) açısından gebelik öncesi incelenmelidir.

●Astım: Yeterli denetim altında olmalı, gerekli ise steroid alımına devam etmelidir.

●Tiroid: Hem fazla hem de az çalışması, doğurganlığı da, gebeliği de olumsuz tesirler. Ülkü, hormonların 6-12 aylık devir olağan seyretmesidir. Sonra gebelik planlanmalıdır. Gebelik boyunca TSH’nin <2.5 olması önerilir.

●Epilepsi: İlaçların riskleri ile ilgili bilgilendirmeli, mümkünse kesilmeli ya da tek ilaca ve en düşük doza inilmelidir.

●Kalp hastalığı: gebelik her türlü kalp ve damar hastalığına ek yük getirir. Kolesterol düşürücü ilaçlar kesmelidir.

●Sistemik Lupus Eritematozis (SLE): Gebelik öncesi en az 6 ay atağı olmayanlarda ve böbrek işlevleri normal/normale yakın olanlar da en güzel gebelik sonuçları alınır. Kimi ilaçlar, fetusa ziyan açısından gözden geçirilmelidir.

●Kalıtsal pıhtılaşma sıkıntıları olanlar, hem tromboemboli (pıhtı oluşumu ve pıhtı atması) hemde makus gebelik sonuçları (tansiyon, ölüdoğum, erken doğum, düşük gibi) açısından artmış risk altındadır. Tedavi başlanmalıdır.

●Diş ve dişeti meseleleri gebelik öncesi halledilmelidir. Yoksa, erken doğum riski artar.

Kalıtsal Hastalıklar

Kalıtsal hastalık hikayesi olanlar ve akraba evliliği olanlar, mutlak genetik istişare almalıdır. Genetik bilimindeki ilerlemeler çok süratli olduğundan, daha evvel danışmanlık alanların bile tekrar kıymetlendirilmesi gerekebilir. Taşıyıcılık, bebeğe geçiş, evvelden teşhis sistemleri, hastalığı doğal seyri ve gereğinde üreme teknoloji dayanağı hakkında bilgi alınmalıdır.

Psikososyal Konular

Stres, mental sıhhat ve finansal bahisler belirlenmeli, gerekli toplumsal yardımlar planlanmalıdır. Aile içi şiddet, toplumsal teminat olmaması üzere durumlar bilhassa araştırılmalıdır. Önemli tekrarlayan depresyon, intihar teşebbüsü, psikoz, manik-depresif bozukluk olanlar da ilaç bırakılması ekseriyetle önerilmez.

Beslenme ve Diyet Takviyesi

Folik asid, 400 mcg/gün başlanmalıdır. Ülkü olan gebelik öncesi 3 ay kullanmış olmalıdır. Gebeliğin birinci periyotlarında de devam edilmesi, birtakım yapısal anomalileri tedbire açısından çok değerlidir.

Dengeli beslenme, gebelik planlanmasından bağımsız zati olması gerekendir. Yalnızca, fazla kafein tüketimi, gebelik planlıyanlarda önerilmez. Önerilen günlük kafein alımının < 200-300 mg olmasıdır. Bir başka özellikli durum, balık tüketim ölçüsü ve cinsine, birtakım çevresel toksinler, bilhassa civa açısından dikkat edilmelidir. Yalnızca çok yeterli pişmiş balık tüketilmelidir.

Balık yağı (omega-3) desteğinin bebeğin zihinsel gelişimine yararı konusunda net bir ispat yoktur.

Multivitaminler, bitkisel destekler ve öbür tüm besinsel destekler kesilmelidir; zira, fetusa olan riskleri değerlendirilmemiştir. Bilhassa A vitamin ölçüsü > 5000 IU olan vitaminler alınmamalıdır.

Kısırlık, tekrarlayan gebelik kaybı, makus gebelik sonuçları

Çocuk sahibi olmak için çabalayıp hamile kalamayanlarda, araştırmaya başlama vakti anne yaşına nazaran değişmektedir:

< 35 yaş ve ek risk faktörü yoksa 12 ay sonra
35-40 yaş ortası 6 ay sonra
6 aydan daha kısa geçmiş olsa bile çabucak başla şayet:
1. > 40 yaş
2. Adet ölçüsü azalmış
3. Kemoterapi yahut radyoterapi öyküsü
4. İleri evre endometriozis öyküsü
5. Bilinen / kuşkulu rahim yahut tüp rahatsızlığı
6. Erkekde geçirilmiş genital sistem operasyonu, erişkin çağ kabakulak enfeksiyonu, cinsel işlev bozukluğu, kemoterapi yahut radyoterapi hikayesi, öteki bir partnerleyken kısırlık öyküsü