Özellikle genç yaş kümesinde, üreme çağındaki bayanları etkileyen halk ortasında çikolata kisti olarak bilinen endomtriozi, sıkça rastlanan lakin ülkemizde farkındalık seviyesinin az olduğu bir hastalık.İlşiki sırasında pelvik ağrı, adet devirlerinde ağrı ve kısırlık belirtileri ile kendini gösteren bir hastalık.
Tüm bayanlarda yüzde 5, üreme çağındaki bayanlarda yüzde 10-20, bebek sahibi olamayan bayanlarda ise yüzde 30-50 oranlarında görülür. Bilhassa 30’lu yaşlarda tehlike artar. Tedavi sonrası tekrarlama mümkünlüğü yüksektir.
Endometrium (rahmin iç katmanı), her mensturasyon dönemi (adet döngüsü) dahilinde kalınlaşarak embriyonun yerleşip gelişmesi için hazır hale gelir. Yumurtalıklardan salınan yumurta hücresinin döllenmemesi halinde, kalınlaşan rahmin iç katmanı, muhakkak bir vakit sonra bir ölçü kan ile birlikte bedenden atılır.
Kanamanın yaşandığı müddet içinde adet kanının olağan dışı olarak geriye yanlışsız akması ve karın boşluğuna bir ölçü kanın taşınması mümkün olabilmektedir. Bu durum endometrium hücrelerinin kanının taşındığı çizgi üzerinde rastgele bir yere yerleşmesine ve motamot rahmin iç katmanı üzere davranmasına (her ay kalınlaşarak ve bir ölçü kan ile birlikte dökülmesi) neden olur. Bu kanamanın kalıntıları vakit içinde birikerek yerleştikleri yerlerde iltihabi tepkilere, yapışıklıklara ya da kitle oluşumuna yol açabilir.
Endometrium hücrelerinin overe ( yumurtalık ) yerleşmesi sonucunda, içi ekseriyetle rengi ve imajı itibariyle erimiş çikolatayı andıran bir sıvıyla dolu olan ve bu benzerlik nedeniyle çikolata kisti (endometriozis) adını alan yapılar oluşur.
Çikolata kisti, sıklıkla rastgele bir vakitte kronik pelvik (karnın alt kısmında ya da kasıkta) ağrı ya da cinsel münasebet sırasında derinlerde hissedilen ağrı; adet periyodunda şiddetli biçimde ağrı oluşumu ile belirti verir. Adet periyodu içinde hissedilen ağrılar kolay ağrı kesicilerin kullanılmasıyla tedavi edilemeyen ağrılardır.
Ağrılar farklı etkenlerden ötürü oluşmaktadır. Endometriosis (rahmin iç katmanının rahmin dışında bir yere yerleşmesi sonucunda oluşan hastalık) odaklarının meydana getirdiği kanamalar nedeniyle oluşan iltihabi tepkiler ağrıya yol açabilir. Her adet periyodunda hissedilen tedaviye karşılık vermeyen ve şiddetli adet sancıları bu iltihabi tepkilerden kaynaklanmaktadır.
Ağrılar, endometriozis odaklarının kanamaları nedeniyle oluşan artıkların, etrafındaki organ ve dokular ortasında adezyonlar (yapışıklık) oluşturması sebebiyle de meydana gelebilir. Kronik pelvik ağrılar ya da cinsel bağ sırasında hissedilen ağrılar bu adezyonlar nedeniyle oluşmaktadır.
İnfertilite (kısırlık yahut hamile kalamama) ya da adet düzensizliği yakınmalarının altında yatan sebep de çikolata kisti olabilmektedir.
Kanama artıklarının meydana getirdiği adezyonlar, tüplerin tıkanmasına ya da fallop tüplerinin saçaklarının işlevlerinin bozulmasına neden olabilir. Bunun sonucunda over (yumurtalık) tarafından salınan yumurta hücresi, fallop tüpüne geçemez yahut tıkanıklık olan tüpte ilerleyemez. Bu da infertiliteye neden olur.
- Endometrioziste Tedavi Yaklaşımları
Ağrı şikayeti olan bayanlarda: Bu hastalar için en tesirli olabilecek tedavi cerrahi uygulamalardır. Uygulanan cerrahi teşebbüsün laparoskopik olarak yapılması, alınan sonuçlara ve hastaların konforu açısından, karın bölgesinin açılarak yapılan açık ameliyata nazaran daha avantajlı kabul edilmektedir.
Günümüzde laparoskopi çikolata kisti tedavisinde altın standart olarak görülmektedir. Yapılan cerrahi teşebbüste çikolata kisti çıkarılmalı, meydana gelmiş olan yapışıklıklar açılmalı ve öteki endometriozis odaklarının yok edilmesi sağlanmalıdır. Ameliyat sırasında hastanın yumurtalık kapasitesine ziyan verilmemesi için, mümkün olduğu kadar atravmatik yolların kullanılmasına ihtimam gösterilmelidir. Ameliyat sırasında bilhassa rektovajinal septum alanı olan rahim gerisi ile kalın bağırsak ortasında kalan bölgedeki derin endometriozis gözden kaçmış olabilir. Bu durumda hasta ameliyat edilse de, ağrıların geçmediği bir durum kelam konusu olur. Bu nedenle laparoskopi yapılırken, bu alanın ihtimamlı bir biçimde gözden geçirilmesi gerekir.
Sadece kisti olan ve diğer yakınması olmayan bayanlarda: Bu hasta kümelerinde cerrahi teşebbüse başvurmadan makul bir mühlet kistin müşahede altında tutulması en yanlışsız tedavi yaklaşımı olacaktır. Ama yapılan kan tetkiklerinde tümör belirteçleri olan Ca125 kıymetinde yükseklik ya da çikolata kistinin çapının 5 cm yi geçmesi halinde, hastalarda cerrahi müdahale kararı verilebilir. Yapılacak cerrahi teşebbüs öncesinde hastanın yumurtalık kapasitesi ultrasonla ve AMH ölçümüyle değerlendirilmelidir. Bu kıymetlendirme sonucunda bayanın yumurtalık kapasitesinin düşük olduğunun belirlenmesi halinde ve bayanın çocuksuz olması halinde, mümkün olduğu kadar cerrahi teşebbüsün yapılmasından kaçınılmalıdır. Bu durumda olan hastalarda 3-6 aylık dönemler halinde Ca125 ölçümleri yapılmalıdır. Çocukları olan ya da ileride çocuk sahibi olmayı istemeyen bayanlarda ise, cerrahi teşebbüsle kistin çıkarılması uygulanmalıdır.
Gebe kalamama şikayeti olan bayanlarda: Bu hastalarda öncelikle yumurtalık rezervi değerlendirilmelidir. Bu rezervin kâfi olduğu belirlenirse, kistin tek taraflı olması halinde laparoskopi ve daha sonra bayanın yaşına nazaran 6-12 ay kadar bayanın resen hamile kalması beklenmelidir. Yumurtalık rezervi güzel olmayan bayanlarda, bilhassa yaşı 38’den fazla olanlarda ya da kistin iki taraflı olması halinde, en yanlışsız tedavi yaklaşımı tüp bebek tedavisi uygulanmasıdır. Bu mevzuda yapılan çalışmalarda tüp bebek tedavisinin sonuçlarının çikolata kisti olan ya da olmayan bayanlarda farklı olmadığı tespit edilmiştir. Ama tüp bebek tedavisi sırasında yumurta toplama süreci yapılırken, kistin içine girilmemesi tavsiye edilir. Buna dikkat edilmediğinde yani kistin içine iğne girmesi halinde enfeksiyon ve over apsesi riskinde artış olabilir.
Tüp bebek tedavisinde tekrarlayan başarısızlıklar yaşayan ve çikolata kisti olan bayanlarda: Bu hastalar için hangi tedavi metotlarının uygulanması konusunda rastgele bir görüş birliği bulunmamaktadır. Tüp bebekte üç ya da daha fazla başarısızlık yaşayan bayanlar için, çikolata kistinin cerrahi olarak alınması tavsiye edilebilir. Bu prosedürün uygulandığı hasta kümeleri içinde, laparoskopi sonrasında % 50 oranında bizatihi gebelik elde edilmiştir.
Tekrarlayan laparoskopilerden sonra, hala kisti bulunan bayanlarda: Bu tıp hasta kümelerinde laparoskopik cerrahinin komplikasyonları fazla olur. Hastanın ağrı şikayeti yoksa bu durumda yakından takip edilmesi tavsiye edilir. Çocuk sahibi olmak istemeyen ve ağrı şikayeti olan bayanlarda ise, rahim ve yumurtalıkların alınması kelam konusu olabilir. Hastaların çocuk sahibi olmayı istemesi halinde, tüp bebek tedavisi uygulanabilir. Fakat bu tedaviden evvel hastaların tüpleri değerlendirilmelidir. Zira tekrarlayan cerrahi teşebbüslerin sonrasında, hastalarda oluşma mümkünlüğü yüksek yapışıklıklar nedeniyle tüplerde tıkanma meydana gelmiş olabilir. Bu etken bayanın tüp bebekle bile gebelik talihinin azalmasına neden olabilir. Tüplerde tıkanıklık belirlendiğinde, bunun laparoskopik olarak alınması ya da rahimle bitişik olduğu alandan kapatılması gerekli olabilir. Laparoskopi hastalarda yüksek risk taşıyorsa, bu durumda histeroskopik sterilizasyon teknikleri kullanılabilir.
- Çikolata kistinde kullanılan tedaviler
Gözlem: Bu tedavi yaklaşımı rastgele bir yakınması olmayan hastalarda, kistin yakın takibe alınmasıyla gerçekleştirilir. Bilhassa birinci evrelerde olan çikolata kistlerinde fazla şikayet oluşmadığından kistin cerrahiyle alınıp, bayanın yumurtalık rezervinin olumsuz etkilenmesinin önüne geçilebilir.
İlaç tedavileri: Bu tedavide hastanın ağrılarının azaltılmasına çalışılır. Ağrılı adet kramplarının azaltılması için önerilen ağrı kesici ilaçlar yararlı olmadığında, öteki tedavilere başlanır.
Hormon tedavisi: Hastalarda dışarıdan verilen hormonların endometriozis hastalığında tesirlerin azaltılmasında ya da yok edilmesinde tesirli olabilir. Her ay olan adet döngülerinde hormon düzeylerindeki artma ve azalma nedeniyle, endometrium dokusunda kalınlaşma, dökülme ve kanama olur. Dışarıdan alınan hormon ilaçlarıyla bu dokunun büyümesi yavaşlatılabilir ya da yeni oluşumlara mahzur olunabilir. Lakin çikolata kisti tedavisinde bu yaklaşım hastalar için kalıcı bir tahlil olmaz. Zira hormon tedavisinin kesilmesinden sonra, hastalarda olan rahatsızlıklar tekrar nüks etmeye başlar.
Cerrahi tedaviler: Bu tedavi daha çok şiddetli ağrı yakınması olan hastalar için uygulanabilir. Açık ameliyat yerine daha çok laparoskopik cerrahi tercih edilir. Bu usulün uygulanması için, hastanın yaşı, çocuk isteyip istememesi, şikayetlerinin şiddeti ve kistin durumu dikkate alınır. Çikolata kistinin en tesirli tedavisi cerrahi olsa da, bu tedavide kesin olarak kistin yine oluşmamasını sağlayamaz.
Kombine edilmiş tedaviler: Bu tedavilerde hastalara hem ilaç tedavisi, hem cerrahi tedavi, hem de başka tedaviler bir ortada uygulanabilir.
Rahmin ve yumurtalıkların alınması: Çikolata kistinin hastaya şiddetli tesirler yapmasında, şayet hastanın tekrar çocuk sahibi olma isteği yoksa rahmin ve beraberinde yumurtalıkların alınmasına başvurulur. Bu sayede hastaların ömür kalitesi nizama sokulur. Tedaviden sonra çikolata kistlerinin yine oluşması kelam konusu olmaz.
Tüp bebek tedavisi üzere yardımcı üreme usulleri: Bu tedaviler bayanların çocuk sahibi olmak istemesi durumunda, cerrahi tedaviden evvel uygulanır. Zira cerrahide yumurtalık kapasitesinde azalma meydana gelebilir.
