Endometriozis

Endometriozis Nedir?

Endometriozis (Çikolata Kisti Hastalığı) sıklıkla üreme çağında görülen, bazen hiçbir şikayete neden olmadan yalnızca tesadüfen saptanan bir çikolata kisti formunda iken, bazen de birçok tıbbı tedavi ve operasyon yapılmasına karşın çok rahatlamanın olamayabildiği sıradışı bir hastalıktır. Tıp’da kullandığımız ‘’hastalık yok hasta vardır’’ tabirinin değerli örneklerinden biridir. Üreme çağında her 10 bayandan 1’inde görülmektedir. Endometriozis rahim içini döşeyen (endometrium) tabakanın rahim dışı organlarda yerleşmesidir. Endometriozis en sık %65-70 oranında yumurtalıklarda (overlerde) görülür. Bunun dışında görüldüğü organlar karın içini döşeyen periton zarı, tüpler, vajina, barsaklar, mesane, üreter, umbilikus (göbek deliği), eski operasyon dikiş bölgeleri, akciğerler, diyafram, spinal kanal, beyin, göz, göğüs dokusu, kalp, kollar ve eller, dalak olarak bildirilmiştir.

Endometriozis neden ve nasıl oluşmaktadır?

Endometriozis birinci defa 1860’da tanım edilen lakin hala sebebi ve tedavisi tartışılan bir hastalıktır. Nedenini açıklamak için değişik teoriler ortaya atılmıştır. Bu hastalığın bayanları neden etkilediği, hangi etkenlerle oluştuğu kesin olarak bilinmez. En çok kabul edilen teorilerden biri adet sırasında endometrial dokunun tüpler aracılığıyla peritoneal boşluğa, yani karın boşluğuna geri aktığını ve yeni endometriozis odaklarının oluşması teorisidir. Son yıllarda genetik yatkınlığın da bu hastalığın oluşumunda rol oynayabileceği araştırılmış ancak şimdi sorumlu direkt bir genetik faktör bulunamamıştır. Yetersiz immun yanıtın sonucu bu geri kaçan endometrial dokunun karın boşluğunu saran periton zarında ve overler, tubalar üzere genital organlarda endometriozis odakları oluşturduğunu ileri sürmektedir. Bir öteki teoriye nazaran artmış östrojen üzere tesirlere cevaben periton ve over hücrelerinde kimi değişimler (metaplazi) olmakta, endometriozis gelişmektedir. Bir öteki teori ise endometrial dokunun kan ve lenf damarları ile yayıldığını ve endometriozisin böylelikle oluştuğunu ileri sürmektedir. Kimi bilim adamlarıda birtakım çevresel faktörlerin de (Dioksin üzere kimyasal endüstride, PVC ve kağıt üretiminde orta eser olan bir toksin) endometriozis oluşumunda tesirli olduğunu ileri sürmüştür. Yani endometriozis oluşumunu açıklayan değişik teoriler vardır ve endometriozis hala bilinmeyeni çok olan bir hastalık olmaya devam etmektedir. Sonuçta oluşan endometriozis odakları estrojen hormonunun adet döngüsündeki değişimlerine nazaran büyümekte ve kanamakta, daha derine yanlışsız yayılmakta, bunlara bağlı olarak da bulunduğu bölgelerde ağrı ve yapışıklıklar oluşturmaktadır. Endometriozis odaklarını bağışıklık sistemi hücreleri ortadan kaldırmaya çalışırken iltihabi bir durum da beraberinde oluşmaktadır, buna bağlı nedbe dokuları, önemli yapışıklıklar meydana gelmektedir.

Endometriozis sıklığı nedir?

Endometriozis bir üreme çağı hastalığıdır ve en çok 30’lu yaşlarda görülür. Ağrılı adet, ağrılı alaka ve kronik kasık ağrısı olan bayanlarda %70 oranında görülmektedir. İnfertilite sorunu olan bayanlarda %30-40 oranında görülmektedir. Genel olarak üreme çağındaki (15-49 yaş) her 10 bayanın birinde görülmektedir. Adolesan dediğimiz 13-19 yaş kümesinde endometriozis sık görülmemekle birlikte şiddetli adet ağrısı olan ve de ağrı kesicilere karşılık gözlenmeyen genç kızlarda endometriozis bulunma sıklığı %70’dir.

Endometriozis için risk faktörleri nelerdir?

• Sık, fazla ve uzun adet görme,
• Erken adet görmeye başlama,
• Geç menopoza girme,
• Beyaz ırk,
• İnfertilite,
• Doğuştan rahim anomalileri,
• Ailede endometriozis ile etkilenmiş birey olması (ailesinde endometriozis olan bayanlarda 3 kat daha fazla görülüyor),
• Yağlı yiyeceklerle beslenme,
• Et tüketimini fazla olması,
• Fazla kafein tüketimi,
• Zayıf ve uzun uzunluk,
• Sarışın ve kumral olmak

risk faktörleri ortasında sayılmaktadır.

Endometriozis belirtileri nelerdir?

• Ağrılı adet
• Kronik kasık ağrısı
• Ağrılı cinsel bağlantı (makata ve kasıklara vuran ağrı)
• İnfertilite (kısırlık)
• İshal ve kabızlık
• Makattan kanama, kanlı dışkı
• Adet düzensizliği, adet öncesi lekelenme
• Ağrılı ve kanamalı idrar yapma
• Bazı endometriozisli bayanlarda hiçbir belirti olmayabilir, teşhis ultrasonla ya da ameliyat sırasında görülerek konur.

Endometriozis tanısı nasıl konulur?

Öncelikle hastanın şikayetleri ve ferdî öyküsü alınır. Burada endometriozi’e yönelik özel kimi şikayetlerin olup olmadığı kesinlikle hasta ile konuşulur. Daha sonra Jinekolojik Muayene ve muayene ile birlikte ultrasonografisi yapılır. Pelvik muayene esnasında hassasiyet, ağrı sözü, rahim ve yumurtalıkların hareketinin kısıtlı olması endometriozis’i düşündürebilir. Vakit zaman spekulum muayenesi esnasında serviks (rahim ağzı) ardında mavi-mor nodüler lezyonlar görülebilmekte, bu kolay bulgu pelvisin derin dokularında Derin İnfiltratif (etrafı tutan, etrafa ilerleyen) Endometriozis varlığını tabir etmektedir. Bu nedenle spekulum ile pelvik muayene teşhis konulmasında çok değerlidir.

Yine bir öbür yardımcı metot kan testleri olup en sıklıkla Ca 125 ve Ca 19-9 istenmektedir. Ancak bu testlerin endometriozisi tanımada hassasiyeti düşük olup yalnızca ek tetkik olarak istenmektedir.

Tanıdaki yardımcı yollardan en bilgi verici olanı Ultrasonografi’dir. Ultrasonografi’de over’deki endometrioma dediğimiz çikolata kistleri, overlerle rahim ortası önemli yapışıklıklar, vakit zaman barsak, rektum, mesane’de, üreter etrafında (idrar’ı böbrekten idrar torbası’na taşıyan borucuk) endometriotik nodüller görülebilmektedir.

İleri görüntüleme teknikleri olan Magnetic Resonance Imaging (MRI) bilhassa derin endometriozis dediğimiz endometriozisin derin pelvik dokuları tuttuğu durumlarda yararlı olmaktadır. Burada standart MRI kâfi olmamaktadır. Bu MRI’ın çok hassas çekim yapabilmesi ve çekim sırasında ilgili bölgede imaj kalitesini arttırıcı özel ekipmanların kullanılması gereklidir. Çok hudutlu sayıda görüntüleme merkezinde bu özellikler mevcuttur. Ayrıyeten yorumlayan Radyoloğun da bu mevzularda tecrübeli olması çok değerlidir.

Endometriozisin kesin tanısı laparoskopi ile doku biyopsisi yapılarak konulur. Laparoskopi esnasında endometriozis hafif (evre 1-2) ve şiddetli (evre 3-4) olarak kıymetlendirilebilir.

Bir diğer sınıflandırmada endometriozis periton endometriozisi, over endometriozisi ve derin endometriozis olmak üzere 3 kümede kıymetlendirilmektedir. Periton yani karın zarı ve overde endometriozis tespit etmek laparoskopi esnasında kolay olmasına karşın, derin endometriozis derin pelvik dokuları tuttuğundan operasyon esnasında gözden kaçırılabilir.

Endometriozis Teşhis yahut Takibinde İstenen Özel Kan Analizi Var mı?

Özellikle Ca 125, Ca 19-9 ve Human Epididymis Protein 4 (HE4) istenebilir. Rutin olarak her hastadan istenmezler. Ancak bu testlerin endometriozisi tanımada hassasiyeti düşük olup yalnızca ek tetkik olarak istenebilmektedir. Özellikli durumlarda istenebilir. Öbür bir istenebilen kan testi ise HE4’dür. Bilhassa makus huylu yumurtalık kitlelerinden endometriozisi ayırt etmek için kullanılmaktadır.

Endometriozisin Kesin Tanısı Nasıl Konur?

Endometriozisin kesin tanısı laparoskopi ya da laparotomi ile doku biyopsisi yapılarak konulur. Laparoskopi ya da laparotomi esnasında endometriozis hafif (evre 1-2) ve şiddetli (evre 3-4) olarak kıymetlendirilebilir. Bir diğer sınıflandırmada endometriozis periton endometriozisi, over endometriozisi ve derin endometriozis olmak üzere 3 kümede kıymetlendirilmektedir. Periton yani karın zarı ve overde endometriozis tespit etmek laparoskopi esnasında kolay olmasına karşın, derin endometriozis derin pelvik dokuları tuttuğundan operasyon esnasında gözden kaçabilir. Derin Endometriozis varlığında tabibin deneyimli olması hem teşhis hem de tedavinin idaresinde son derece kıymetlidir.

Endometriozis Nasıl Tedavi Edilir?

Endometriozis kesin olarak tedavisi yapılıp, külliyen ortadan kaldırılabilen bir hastalık değildir. Endometriozis hastalığının evresi, şiddeti tedavi yaklaşımını etkilemektedir. Tedavide belirleyici iki değerli faktör ağrı ve infertilite (çocuk isteği)’dir. Endometriozis tedavisinde Medikal Tedavi (ilaç kullanımı) ve Cerrahi Tedavi olmak üzere 2 temel yaklaşım vardır.

İlaç Tedavisinde Neler Kullanılmaktadır?

Medikal ilaç ile tedavide emel düşük östrojenik bir durum oluşturarak endometriozis lezyonlarını baskılamak, enflamasyonu azaltmak, endometriozis lezyonlarının ilerlemesini durdurmaktır. İlaç tedavisinde ağrı kesiciler, doğum denetim hapları, endometriozis tedavisine özel progesteron içeren ilaçlar (ülkemizde de mevcut), rahim içi progesteron içeren araçlar (spiral), GnRH analogları dediğimiz aylık ya da 3 aylık iğneler ve aromataz inhibitörleri yer almaktadır. Bunlar ortasında yan tesir ve fiyat açısından fark vardır. İlaç tedavisi ne biçimde olursa olsun tedaviden sonra %50 oranında endometriozis tekrarlayabilmektedir.

Cerrahi Tedavide

Cerrahi tedavi’de maksat; olağan anatomiyi sağlamak, yapışıklıkları açmak, yumurtalık kistlerini kalan yumurtalık dokusuna en az ziyan verecek biçimde çıkartmak, peritondaki endometriozis odaklarını koter ile yakmak yahut kesip çıkarmak, şayet varsa derin endometriozis nodüllerini çıkarmaktır. Endometriozis tedavisinde cerrahi kollayıcı cerrahi formunda olmalı, yalnızca endometriozis odakları yok edilmelidir. Erken yaşlarda cerrahiden gerekli olmadıkça kaçınılmalıdır, zira cerrahi sonrasında bayanların yarısında bir yıl içerisinde semptomlar geri dönmektedir, ameliyattan sonraki 5 yıl içerisinde olguların yarısında tekrar operasyon gerekebilmektedir. Cerrahi sonrası medikal ilaç tedavisi uygulanması semptomların yine ortaya çıkışını geciktirebilir.

Hangi Durumlarda Cerrahi Tedavi Ön Planda Düşünülmemektedir?

• Çocuğu olmayanlarda,
• Adölesanlarda
• Yumurtalık rezervi çok düşük olanlarda
• Çift taraflı çikolata kisti olanlarda
• Daha evvelce tekrarlayan operasyon geçirmiş hastalarda

Ağrı şikayeti ön planda ise medikal tedavi de cerrahi tedavi de önerilebilir. Ancak tedavi için bilinmesi gereken en değerli noktalardan biri cerrahi tedavinin ağrı için en aktif sistem olduğudur. Burada bayanın fertilitesi ve yaşı kıymet kazanmaktadır. Çocuğu olan bayanlarda cerrahi ile ilgili bir sınırlayıcı durum yokken, çocuğu olmayanlarda, çift taraflı çikolata kisti olanlarda ve daha evvelden operasyon geçirmiş hastalarda cerrahi tedavi ön planda düşünülmemektedir.

yapılması uygundur. Erken evre endometriozis’de cerrahi sonrası medikal tedavi gerekmezken ileri evre endometriozisde cerrahi sonrası medikal tedavi uygulanması nüksün engellenmesinde yararlıdır.