KADIN ÜREME SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ
Menstürasyon; menarştan menopoza kadar bayanın fertil
döneminde sistemli aralıklarla görülen fizyolojik karakterde
vajinal kanamalarla karakterizedir. Adet kanamalarının düzeni
hipotalamustan salgılanan GnRH’nin hipofizden salgılanan
FSH ve LH’ nin ve ovarian seks steroidlerinin arasındaki
koordinasyona ve buna bağlı maksat organ endometriumdaki
siklik etkileşimlere bağlı olarak gerçekleşir. Genellikle
ovulatuar sikluslar ortalama 28 gün sürmekle birlikte 21 – 40
gün ortasında değişen tertipli sikluslara
rastlanabilmektedir. Perimenarşial yahut perimenapozal bayanlarda sikluslar gonadotropin
seviyelerindeki dalgalanmalara bağlı olarak anovulatuar daha kısa yahut daha uzun aralıklarla
da oluşabilir.
Overlerde gonadotropinler foliküler ve luteal periyotlar olarak iki periyodu belirler. Foliküler
dönemin endometrial dokudaki karşılığı proliferatif, luteal periyottaki karşılığı ise sekretuar
dönemdir.
Foliküler yahut proliferatif periyot mensesin birinci gününden ovulasyona kadar olan süreyi içerir.
Luteal yahut sekretuar devir progesteron tesiri altında meydana gelir. Ovulasyon sonrası
dönemdir. Endometrial bezler gelişir. Embriyonal implantasyona hazır hale gelir, endometrial
bezler kıvrılır, sekresyonları artar. Stromal ödem oluşur. Desidual tepki meydana gelir.
Luteal faz değişiklik göstermeyip 14 gün sürerken, foliküler faz değişkenlik gösterir 7 – 21
gün sürebilir.
Yaşam uzunluğu yaklaşık 400 folikülde ovulasyon meydana gelecektir. Gelişme için foliküllerin
seçilme düzeneği tam olarak bilinmemektedir. Gelişmeyle başlayan foliküllerin sayısı
rezidüel over rezervine bağlıdır. Foliküler fazın birinci beş gününde yükselen FSH 3 ila 30 antral
foliküllerin büyümesini sağlar. Bu foliküllerden yalnız bir tanesi ovulasyona uğrayacak
diğerleri ise atrofiye uğrayacaktır. FSH uyarısı folikülleri preantral foliküllere dönüştürür.
Androstenodion ve testosteron, teka ve interstisyel hücrelerden salgılanarak östrojen sentezi
için kaynak oluştururlar. Teka hücrelerince sentezlenen bu androjenler granüloza hücrelerine
diffüze olur. Granüloza hücrelerinde androjenlerin FSH uyarısı ile aromatizasyonu sonucu
östradiol üretimi gerçekleşir. Östrojen sentezindeki teka ve granüloza hücrelerinin bu ortak iş
bölümüne “iki hücre, iki gonadotropin teorisi” denir. FSH ve ostradiol ikisi birlikte
foliküllerin FSH reseptör sayısını arttırırlar. Östrojen geribildirimi (feedback) dominant
folikül dışındaki foliküllerin tümünü inhibe eder. FSH reseptörü açısından güçlü folikül
dominans kazanır.
Dolaşımdaki FSH, foliküler fazın ikinci yarısında düşerken, artmış östrojen FSH’nin
sinerjistik tesiri ile artan LH reseptör oluşumuna geçişi sağlar. LH salgılanması düşük
düzeylerdeki östrojenle inhibe edilirken lakin yüksek seviyelerdeki östrojenle uyarılır. Bunu
sağlayan iki kritik özellik vardır:
• 200 pg/ml yi aşan konsantrasyonlar
• 50 saati geçen östrojene maruz kalma.
Artan östrojen pitüter akaryakıt GnRH’ya hassaslığını arttırırken, GnRH’nın tesiri ile LH piki
olana kadar sürer.
Ovulasyon; siklustan siklusa değişkenlik göstermekle bir arada ekseriyetle LH doruk düzeye
ulaştıktan 10 – 12 saat sonra ovulasyon oluşur. LH’nın ani artışı östraidol pikinden 24 – 36
saat sonra meydana gelir. LH en yüksek seviyeye ulaştıktan sonra östraidol düşmeye başlar.
LH’nın ani artışı mayozun sürdürülmesini, granüloza hücrelerinin lüteinizasyonunu, kumulus
ooforusun genişlemesini sağlar. Tekrar LH’nın bu artışı progesteronda daima bir yükselmeyi
indükler. Progesteron ile folikülün hacmi süratle artar. Progesteron, FSH ayrıyeten LH tesiri ile
salgılanan proteolitik enzimler ve PG F2α ovumun salınmasına yol açar.
Oositin salınması ile lüteal faz başlar. Progesteron seviyeleri ovulasyondan sonra hızla
yükselir. Progesteron, LH ani artışından 8 gün sonra azamî seviyeye ulaşır. Lokal ve
santral yolla ayrıyeten östrojen ve inhibin A nın da tesirleri ile yeni foliküllerin gelişmesi inhibe
edilir. Fekondasyon gerçekleşmezse 6 – 8 gün sonra progesteron düşmeye başlar ve siklus
sonunda güzelce düşmesi ile adet kanaması başlar.
KADIN İNFERTİLİTESİNİN KIYMETLENDİRİLMESİ Sağlıklı bir gebeliğin oluşması
ve devamı için gerekli ön şartlar şu biçimde sıralanabilir.
1. Erkekte testislerde sağlıklı sperm üretimi
2. Üretilen spermin cinsel bağ (koitus) ile vajen içinde art fornikse boşaltılması
3. Bayanda nizamlı ovulasyon olması
4. Ovulasyonda atılan ovumun tuba tarafından tutulması
5. Bayanda servikal kanal, uterin kavite ve tuba lümenlerinin yapı ve fonksiyonlarının olağan ve
erkek gameti (spermatazoa) ve dişi gameti (ovum)’nin geçişlerine uygun halde açık olması
6. Tubanın ampulla kısmında döllenmenin (fertilizasyon) gerçekleşmesi
7. Döllenmiş yumurtanın endometrial boşluk tarafında ilerlemesi
8. Over hormonlarına karşılık veren ve döllenmiş yumurtanın gömülmesine (implantasyon)
olanak veren sağlıklı endometrium varlığı
9. Oluşan erken gebeliğin sağlıklı bir formda devamını sağlayacak uterin yapı ve hormonal
desteğin varlığı
10. Fetus ve plasentanın beslenme ve oksijenlenmesi için kâfi genel sıhhat oksijeni.
O halde bayan infertilitesinde ovulasyon olup olmadığı ve iki germ hücresini birleştiren yol
vajina, servikal kanal, uterus kavitesi ve tubalarında bir patolojinin olup olmadığının
araştırılması gereklidir. Bunlara ek edilecek kıymetli bir konu da tubaperitoneal
patolojilerdir. Araştırmaya geçmeden evvel dikkatli bir anamnez alınması ve fizik muayene
yapılması araştırmada neye öncelik vereceğimiz konusunda bizi yönlendirir.
OVULATUAR BOZUKLUKLAR Ovulatuar faktör ismi altında çeşitli patolojiler yer alır.
Bunlar folikülün gelişmesi, ovulasyonun olmaması, ovulasyonun olup lüteinizasyonun
yetersiz olması, folikülün rüptüre olmasına karşın oositin atılamaması, içinde oosit
olmamasına karşın folikülün olgunlaşması, folikülde matürasyon bozukluğu sonucu atrezi
gelişmesidir. Ovulatuar disfonksiyon bayana bağlı infertilitenin % 30 – 40’ını oluşturur.
İnfertil hastalarda ovulasyonun olup olmadığı kesinlikle tespit edilmelidir. Bu emelle yapılan
testler şunlardır:
• Menstürel kıssa.
• Serum progesteron seviyesi ölçümü.
• Bazal beden sıcaklığının monitörizasyonu.
• LH monitörizasyonu.
• Endometrial biyopsi.
• Ultrasonografi ile ovulasyonun gözlenmesi. Menstürel Öykü: Olağanda ovule olan
kadınlar genelde 21 – 35 günde bir sistemli adet görürler. Adet ölçüsü ve mühleti sabittir. Adet
öncesi göğüslerde şişkinlik, hassasiyet, dismenore üzere premenstrüel ve menstrüel
semptomların varlığı da olası ovulasyonun belirtileridir. Serum Progesteron Düzeyi
Ölçümü: Serum progesteron seviyesi foliküler fazda genelde <3 ng/ml. dir. Ovulasyon
sonrasında korpus luteumun oluşmasıyla birlikte luteinize olan granüloza hücrelerinden
progesteron seviyesi LH eğrisinin başlamasından yaklaşık 12 saat evvel manalı bir artış
gösterir. Serum progesteron seviyesinin yükselmesi ovulasyonun indirekt bir bulgusudur.
Progesteron ölçümü sekresyonun pik yaptığı midluteal periyotta yapılmalıdır.
Ovulasyon olduğunu ispatlamak için midluteal fazda progesteron seviyesi en az 6,5 ng/ml.,
ideali 10 ng/ml. yahut daha fazla olmalıdır. Progesteronun pulsatil salınımından dolayı
siklusun 20 – 24’üncü günleri ortasında en az 3 başka günde alınan progesteron değerinin
ortalaması dikkate alınmalıdır. Ayrıyeten kâfi progesteronun salgılandığı luteal fazın mühleti de
önemlidir ve ondört gün sürmelidir. Bazal Beden Isısının Monitörizasyonu: Ovulasyon
olduğunu göstermenin öbür bir yolu bazal beden ısısının monitörizasyonu ile mümkündür.
Bazal beden ısısı foliküler fazdan düşüktür, ovulasyondan sonra luteal fazda beden sıcaklığı
foliküler faza oranla 0,1 – 0,30C artar. Ovulatuar bayanda bazal beden sıcaklığında izlenen bu
bifazik patern siklusun birinci gününden itibaren, her sabah tıpkı saatte yapılan ölçümlerle
kolaylıkla tespit edilebilir. Bazal beden sıcaklığının en düşük düzeyi ovulasyondan bir gün
önce yada ovulasyon günü izlenir. Ovulasyondan sonra oluşan korpus luteum tarafından
salgılanan progesteronun hipotalamusa termojenik tesiri vardır. Beden ısısının yükselmeye
başlaması, progesteron konsantrasyonu >5ng/ml. olduğunda gerçekleşir. En fertil dönem
bazal beden sıcaklığının midsiklus pikinden 7 gün evvelki devirdir.
LH Monitörizasyonu: Kan ve idrarda seri LH ölçümleri yapılabilir. LH eğrisinin
başlangıcından 34 – 36 saat sonra ve LH pikinden 10 saat kadar sonra ovulasyon olur. Günlük
LH üretiminin yaklaşık olarak %10’u idrarla atılır. LH tipik olarak sabah saatlerinde salınır ve
ancak birkaç saat sonra idrarda ölçülebilir. Günde iki sefer alınacak olan idrarda seri LH
ölçümleri ile ovulasyon vaktini belirlemek mümkündür.
Endometrial Biopsi: Ovulasyonun en muteber görüntüleme prosedürlerinden biri endometrial
biopsidir. Geç luteal devirde novak küreti yahut pipel ile alınır. Endometrium biopsisinde
doku fundusun ön yahut art duvarından alınmalıdır, vaskülarizasyonu daha zayıf olan alt
segment tercih edilmemelidir.
Endometrium biopsisi ile progesteronun endometrium üzerinde yaptığı değişiklikler
saptanarak, siklusun ovulatuar olup olmadığı, sekretuar değişikliklerin siklus ile uyumlu olup
olmadığı, endometrit, neoplazi yada tüberküloz üzere bir patolojinin olup olmadığı saptanabilir.
Anovülatuar bir bayanda endometriumda sekretuar değişiklikleri gözlenmez, endometrium
proliferatif hatta hiperplazik olarak saptanır.
Ultrasonografi İle Ovulasyonun Gözlenmesi: Ovumun atılmasından evvelki ve sonraki
olayların takibine dayanır. Öncelikle mensesin üçüncü gününde transvaginal ultrasonografi ile
overler bazal olarak kıymetlendirilir. Spontan sikluslarda, siklusun 5 – 7. günlerinde dominant
folikül seçilir. Ovulatuar gelişimin son devirlerinde preovulatuar folikül günde 2 mm. büyür
ve capı 20 mm. olduğunda ovulasyon gerçekleşir. Ovulasyondan sonra folikül küçülür,
kenarları belirsizleşir, internal eko dansitesinde artma izlenir ve cul de sacta hür sıvı
izlenir.
Peritoneal ve Tubal Faktörler : İnfertil çiftlerin %30-35 inde rastlanır. Pelvik inflamatuar
hastalık (PID) anamnezi, septik abortus, appendiks rüptürü, geçirilmiş tubal cerrahiler,
ektopik gebelik, nedeniyle yapılan operasyonlar akla tubal pasajı engelleyebilecek
bozuklukları getirmelidir. Peritoneal faktörler ise ekseriyetle PID, endometriozis yada
geçirilmiş cerrahi sonrası oluşan peritubal ve periovarian adhezyonlardır. Birinci PID atağından
sonra tubal adhezyon riski %10-15, ikinci PID den sınra tubal adhezyon riski % 23, üçüncü
ataktan sonra risk %54’tür.
İnfertil bayanların tubalarını kıymetlendirmek için çeşitli teknikler kullanılır. Tubal pasajı
değerlendirmede kullanılan en yaygın formül histerosalpingografi(HSG)dir. HSG siklusun
erken proliferatif periyodunda siklusun 6-10. günleri ortasında yapılır. Teşhiste HSG orta
derecede sensitif iken, spesifitesi %90’ a yakındır. HSG ile genel infeksiyon riski %1’ den az
iken yüksek riskli kümede %3’ dür.
Genel olarak 3 sinema kafidir; 1 tanesi radyoopak husus uterin kaviteyi doldurduğunda 1
tanesi de geç radyoopak unsur peritoneal kaviteye geçiş olduktan sonra çekilir. HSG de
bilateral tubal patoloji saptanmışsa ileri tetkik gereklidir. Tubal ve peritoneal patolojilerin
tanısında en uygun teknik laparoskopidir. Laparoskopi yapılarak tubaların motilitesi, fimbrial
uçların yapısı detaylı olarak kıymetlendirilir.
Servikal Faktör: Servikal mukusun özellikleri sperm reseptivitesini yansıtır. Servikal mukus
preovulatuar periyotta (28 günlük siklusun 12-14. günleri) özellikleri açısından incelenir.
Daha spesifik olmak gerekirse idrarda LH surge’ünün sonraki sabahı da test yapılabilir.
Spermatozoa için reseptif preovulatuar mukus bol, ince, berrak, asellüler ve alkalendir.
Serviks salgılarının özellikleri:
• Ovulasyon öncesinde ve sırasında sperm penetrasyonuna müsaade verir; başka zamanlar
penetrasyona müsaade vermez.
• Spermatozoayı vagenin uygun olmayan ortamından ve fagosite olmaktan korur.
• Spermatozoanın güç ihtiyaçlarına dayanak verir.
• Spermatozoayı motilite ve morfolojilerine nazaran seçerek filtre eder.
• Spermatozoa için kısa vadeli rezervuar misyonu görür.
• Sperm kapasitasyonunu başlatır.
Servikal mukusun salgılanmasında over hormonları rol oynamaktadır. Servikal epitel
hücrelerinin salgısını 17 beta östradiol artırırken progesteron inhibe etmektedir.
Preovulatuar servikal mukus spermatozoa için son derece reseptiftir. Postovulatuar
progesteron tesirindeki mukus ve anovulatuar olup düşük östrojen seviyeleriyle seyreden
dönemlerdeki mukus ise kalın az ölçüde ve mat görünümdedir.
Ovulasyon öncesi gerçekleşen östrojen piki sonrası servikal glandlarda maksimum
stimülasyon olur, servikal mukus ölçüsü değerli ölçüde artar. Berrak ve elastik bir hal alır. Bu
özellik Spinnbarkeit testi ile kıymetlendirilir. Ayrıyeten mukustaki östrojen tesirini gösteren Fern
testinde ise servikal mukus lam üzerine yayılıp kurumaya bırakıldıktan sonra yapılan
mikroskobik incelemede eğreltiotu (fern) yaprağı gibisi dallanma imajı ortaya çıkar.
Servikal mukusun reseptivitesi , spermin mukus içine penetre olup olmadığı ve servikal
faktörün infertilite üzerine tesiri postkoital test (Sims-Huhner testi) ile kıymetlendirilir.
Postkoital test, LH pikinin olduğu kestirim edilen vakitte yapılır. Test öncesi 48 saat
öncesinden cinsel münasebet yaşamayan çiftin girdiği alakadan 2-8 saat sonra servikal mukus
servikal kanaldan, eksternal os ve posterior forniksten alınarak makroskopik ve mikroskopik
olarak kıymetlendirilir.
Uterin Faktör: Uterusun kongenital anomalileri, uterin sineşiler, myoma uteri, endometrial
polipler, tüberküloz, endometrit ve neoplaziler üzere çeşitli patolojiler uterin faktörü oluşturur.
1. Uterus Anomalileri:
a) Kongenital
b) Edinsel
2. Endometrial işlev bozuklukları ve luteal faz defekti . Kongenital Uterin
Malformasyonlar: Uterin anomalilerin insidans değerlendirmelerinde % 0,03- % 75 arasında
bildirilmiş sayılar vardır. Doğumların % 0,25 kadarında saptandığını belirten yayınların
yanında infertilite çalışmalarında % 3,5 seviyesinde olduğunu belirten geniş serili çalışmalara
bakıldığında, infertilite olgularında anomali beklentisinin 10-15 misli fazla olduğu ortaya
çıkmaktadır.
Bu anomalilerde ekseriyetle birinci ve ikinci trimesterde gebelik kaybı meydana gelmekle bir arada,
implantasyon bölgesinde anomali mevcut ise implantasyonu da bozabilir. En sık görülen ve
infertilite ile en fazla bağı olan kongenital uterin malformasyon; uterin septumdur. Septum
uteri fertil ve infertil bayanlarda eşit oranda (%1) görülmesine rağmen, tekrarlayan spontan
abortusu olan bayanlarda daha fazla (%3) görülür. Gerek septumu kaplayan endometriumun
reseptivitesinin bozuk oluşu, gerekse septal kan akımının bozukluğu fertiliteyi olumsuz
etkilerken günümüzde morbiditesi az ve muvaffakiyet ile uygulanan histeroskopik cerrahi ile kolayca
tedavi edilmektedir. Tedavi sonrası canlı doğum beklentisi %75’ lere ulaşırken, tedavi öncesi
abortus %60’ dan fazla olmaktadır.
Uterusun edinsel anomalileri: Leiomyomlar, endometrial polipler ve asherman
sendromudur.
• Myoma uteri: İnfertilite nedenleri ortasında %10 sıklıkta yer aldığı bildirilmekle bir arada,
infertilitenin tüm nedenleri ekarte edildikten sonra geriye yalnızca myoma uteri kalan hasta
oranı %2-3’ tıp. Myoma uteri olan bayanlarda fertilite oranı düşüktür.
Submüköz ve intramural myomlar, endometrial kavitenin distorsiyonu, kornual obstrüksiyon
ve uterotubal bileşkeyi denetim eden nöromüsküler sistemin bozulmasına neden
olabilirler.
• Asherman sendromu: En kıymetli nedeni endometrial küretaj ve geçirilmiş intrauterin
enfeksiyonlardır. Hipomenore, amenore ve dismenore ile kendini gösterebilir. Tedavisinde
histeroskopik yaklaşımla adhezyolizis yapılır. Adhezyolizis sonrası % 25-70 gebelik başarısı
sağlanır.