Kadında Kısırlık İle İlgili Sıkça Sorulan Sorular

KADIN ÜREME SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ

Menstürasyon; menarştan menopoza kadar bayanın fertil

döneminde sistemli aralıklarla görülen fizyolojik karakterde

vajinal kanamalarla karakterizedir. Adet kanamalarının düzeni

hipotalamustan salgılanan GnRH’nin hipofizden salgılanan

FSH ve LH’ nin ve ovarian seks steroidlerinin arasındaki

koordinasyona ve buna bağlı maksat organ endometriumdaki

siklik etkileşimlere bağlı olarak gerçekleşir. Genellikle

ovulatuar sikluslar ortalama 28 gün sürmekle birlikte  21 – 40

gün ortasında değişen tertipli sikluslara

rastlanabilmektedir. Perimenarşial yahut perimenapozal bayanlarda sikluslar gonadotropin

seviyelerindeki dalgalanmalara bağlı olarak anovulatuar daha kısa yahut daha uzun aralıklarla

da oluşabilir.

Overlerde gonadotropinler foliküler ve luteal periyotlar olarak iki periyodu belirler. Foliküler

dönemin endometrial dokudaki karşılığı proliferatif, luteal periyottaki karşılığı ise sekretuar

dönemdir.

Foliküler yahut proliferatif periyot mensesin birinci gününden ovulasyona kadar olan süreyi içerir.

Luteal yahut sekretuar devir progesteron tesiri altında meydana gelir. Ovulasyon sonrası

dönemdir. Endometrial bezler gelişir. Embriyonal implantasyona hazır hale gelir, endometrial

bezler kıvrılır, sekresyonları artar. Stromal ödem oluşur. Desidual tepki meydana gelir.

Luteal faz değişiklik göstermeyip 14 gün sürerken, foliküler faz değişkenlik gösterir 7 – 21

gün sürebilir.

Yaşam uzunluğu yaklaşık 400 folikülde ovulasyon meydana gelecektir. Gelişme için foliküllerin

seçilme düzeneği tam olarak bilinmemektedir. Gelişmeyle başlayan foliküllerin sayısı

rezidüel over rezervine bağlıdır. Foliküler fazın birinci beş gününde yükselen FSH 3 ila 30 antral

foliküllerin büyümesini sağlar. Bu foliküllerden yalnız bir tanesi ovulasyona uğrayacak

diğerleri ise atrofiye uğrayacaktır. FSH uyarısı folikülleri preantral foliküllere dönüştürür.

Androstenodion ve testosteron, teka ve interstisyel hücrelerden salgılanarak östrojen sentezi

için kaynak oluştururlar. Teka hücrelerince sentezlenen bu androjenler granüloza hücrelerine

diffüze olur. Granüloza hücrelerinde androjenlerin FSH uyarısı ile aromatizasyonu sonucu

östradiol üretimi gerçekleşir. Östrojen sentezindeki teka ve granüloza hücrelerinin bu ortak iş

bölümüne “iki hücre, iki gonadotropin teorisi” denir. FSH ve ostradiol ikisi birlikte

foliküllerin FSH reseptör sayısını arttırırlar. Östrojen geribildirimi (feedback) dominant

folikül dışındaki foliküllerin tümünü inhibe eder. FSH reseptörü açısından güçlü folikül

dominans kazanır.

Dolaşımdaki FSH, foliküler fazın ikinci yarısında düşerken, artmış östrojen FSH’nin

sinerjistik tesiri ile artan LH reseptör oluşumuna geçişi sağlar. LH salgılanması düşük

düzeylerdeki östrojenle inhibe edilirken lakin yüksek seviyelerdeki östrojenle uyarılır. Bunu

sağlayan iki kritik özellik vardır:

• 200 pg/ml yi aşan konsantrasyonlar

• 50 saati geçen östrojene maruz kalma.

Artan östrojen pitüter akaryakıt GnRH’ya hassaslığını arttırırken, GnRH’nın tesiri ile LH piki

olana kadar sürer.

Ovulasyon; siklustan siklusa değişkenlik göstermekle bir arada ekseriyetle LH doruk düzeye

ulaştıktan 10 – 12 saat sonra ovulasyon oluşur. LH’nın ani artışı östraidol pikinden 24 – 36

saat sonra meydana gelir. LH en yüksek seviyeye ulaştıktan sonra östraidol düşmeye başlar.

LH’nın ani artışı mayozun sürdürülmesini, granüloza hücrelerinin lüteinizasyonunu, kumulus

ooforusun genişlemesini sağlar. Tekrar LH’nın bu artışı progesteronda daima bir yükselmeyi

indükler. Progesteron ile folikülün hacmi süratle artar. Progesteron, FSH ayrıyeten LH tesiri ile

salgılanan proteolitik enzimler ve PG F2α ovumun salınmasına yol açar.

Oositin salınması ile lüteal faz başlar. Progesteron seviyeleri ovulasyondan sonra hızla

yükselir. Progesteron, LH ani artışından 8 gün sonra azamî seviyeye ulaşır. Lokal ve

santral yolla ayrıyeten östrojen ve inhibin A nın da tesirleri ile yeni foliküllerin gelişmesi inhibe

edilir. Fekondasyon gerçekleşmezse 6 – 8 gün sonra progesteron düşmeye başlar ve siklus

sonunda güzelce düşmesi ile adet kanaması başlar.

KADIN İNFERTİLİTESİNİN KIYMETLENDİRİLMESİ Sağlıklı bir gebeliğin oluşması

ve devamı için gerekli ön şartlar şu biçimde sıralanabilir.

1. Erkekte testislerde sağlıklı sperm üretimi

2. Üretilen spermin cinsel bağ (koitus) ile vajen içinde art fornikse boşaltılması

3. Bayanda nizamlı ovulasyon olması

4. Ovulasyonda atılan ovumun tuba tarafından tutulması

5. Bayanda servikal kanal, uterin kavite ve tuba lümenlerinin yapı ve fonksiyonlarının olağan ve

erkek gameti (spermatazoa) ve dişi gameti (ovum)’nin geçişlerine uygun halde açık olması

6. Tubanın ampulla kısmında döllenmenin (fertilizasyon) gerçekleşmesi

7. Döllenmiş yumurtanın endometrial boşluk tarafında ilerlemesi

8. Over hormonlarına karşılık veren ve döllenmiş yumurtanın gömülmesine (implantasyon)

olanak veren sağlıklı endometrium varlığı

9. Oluşan erken gebeliğin sağlıklı bir formda devamını sağlayacak uterin yapı ve hormonal

desteğin varlığı

10. Fetus ve plasentanın beslenme ve oksijenlenmesi için kâfi genel sıhhat oksijeni.

O halde bayan infertilitesinde ovulasyon olup olmadığı ve iki germ hücresini birleştiren yol

vajina, servikal kanal, uterus kavitesi ve tubalarında bir patolojinin olup olmadığının

araştırılması gereklidir. Bunlara ek edilecek kıymetli bir konu da tubaperitoneal

patolojilerdir. Araştırmaya geçmeden evvel dikkatli bir anamnez alınması ve fizik muayene

yapılması araştırmada neye öncelik vereceğimiz konusunda bizi yönlendirir.

OVULATUAR BOZUKLUKLAR Ovulatuar faktör ismi altında çeşitli patolojiler yer alır.

Bunlar folikülün gelişmesi, ovulasyonun olmaması, ovulasyonun olup lüteinizasyonun

yetersiz olması, folikülün rüptüre olmasına karşın oositin atılamaması, içinde oosit

olmamasına karşın folikülün olgunlaşması, folikülde matürasyon bozukluğu sonucu atrezi

gelişmesidir. Ovulatuar disfonksiyon bayana bağlı infertilitenin % 30 – 40’ını oluşturur.

İnfertil hastalarda ovulasyonun olup olmadığı kesinlikle tespit edilmelidir. Bu emelle yapılan

testler şunlardır:

• Menstürel kıssa.

• Serum progesteron seviyesi ölçümü.

• Bazal beden sıcaklığının monitörizasyonu.

• LH monitörizasyonu.

• Endometrial biyopsi.

• Ultrasonografi ile ovulasyonun gözlenmesi. Menstürel Öykü: Olağanda ovule olan

kadınlar genelde 21 – 35 günde bir sistemli adet görürler. Adet ölçüsü ve mühleti sabittir. Adet

öncesi göğüslerde şişkinlik, hassasiyet, dismenore üzere premenstrüel ve menstrüel

semptomların varlığı da olası ovulasyonun belirtileridir. Serum Progesteron Düzeyi

Ölçümü: Serum progesteron seviyesi foliküler fazda genelde <3 ng/ml. dir. Ovulasyon

sonrasında korpus luteumun oluşmasıyla birlikte luteinize olan granüloza hücrelerinden

progesteron seviyesi LH eğrisinin başlamasından yaklaşık 12 saat evvel manalı bir artış

gösterir. Serum progesteron seviyesinin yükselmesi ovulasyonun indirekt bir bulgusudur.

Progesteron ölçümü sekresyonun pik yaptığı midluteal periyotta yapılmalıdır.

Ovulasyon olduğunu ispatlamak için midluteal fazda progesteron seviyesi en az 6,5 ng/ml.,

ideali 10 ng/ml. yahut daha fazla olmalıdır. Progesteronun pulsatil salınımından dolayı

siklusun 20 – 24’üncü günleri ortasında en az 3 başka günde alınan progesteron değerinin

ortalaması dikkate alınmalıdır. Ayrıyeten kâfi progesteronun salgılandığı luteal fazın mühleti de

önemlidir ve ondört gün sürmelidir. Bazal Beden Isısının Monitörizasyonu: Ovulasyon

olduğunu göstermenin öbür bir yolu bazal beden ısısının monitörizasyonu ile mümkündür.

Bazal beden ısısı foliküler fazdan düşüktür, ovulasyondan sonra luteal fazda beden sıcaklığı

foliküler faza oranla 0,1 – 0,30C artar. Ovulatuar bayanda bazal beden sıcaklığında izlenen bu

bifazik patern siklusun birinci gününden itibaren, her sabah tıpkı saatte yapılan ölçümlerle

kolaylıkla tespit edilebilir. Bazal beden sıcaklığının en düşük düzeyi ovulasyondan bir gün

önce yada ovulasyon günü izlenir. Ovulasyondan sonra oluşan korpus luteum tarafından

salgılanan progesteronun hipotalamusa termojenik tesiri vardır. Beden ısısının yükselmeye

başlaması, progesteron konsantrasyonu >5ng/ml. olduğunda gerçekleşir. En fertil dönem

bazal beden sıcaklığının midsiklus pikinden 7 gün evvelki devirdir.

LH Monitörizasyonu: Kan ve idrarda seri LH ölçümleri yapılabilir. LH eğrisinin

başlangıcından 34 – 36 saat sonra ve LH pikinden 10 saat kadar sonra ovulasyon olur. Günlük

LH üretiminin yaklaşık olarak %10’u idrarla atılır. LH tipik olarak sabah saatlerinde salınır ve

ancak birkaç saat sonra idrarda ölçülebilir. Günde iki sefer alınacak olan idrarda seri LH

ölçümleri ile ovulasyon vaktini belirlemek mümkündür.

Endometrial Biopsi: Ovulasyonun en muteber görüntüleme prosedürlerinden biri endometrial

biopsidir. Geç luteal devirde novak küreti yahut pipel ile alınır. Endometrium biopsisinde

doku fundusun ön yahut art duvarından alınmalıdır, vaskülarizasyonu daha zayıf olan alt

segment tercih edilmemelidir.

Endometrium biopsisi ile progesteronun endometrium üzerinde yaptığı değişiklikler

saptanarak, siklusun ovulatuar olup olmadığı, sekretuar değişikliklerin siklus ile uyumlu olup

olmadığı, endometrit, neoplazi yada tüberküloz üzere bir patolojinin olup olmadığı saptanabilir.

Anovülatuar bir bayanda endometriumda sekretuar değişiklikleri gözlenmez, endometrium

proliferatif hatta hiperplazik olarak saptanır.

Ultrasonografi İle Ovulasyonun Gözlenmesi: Ovumun atılmasından evvelki ve sonraki

olayların takibine dayanır. Öncelikle mensesin üçüncü gününde transvaginal ultrasonografi ile

overler bazal olarak kıymetlendirilir. Spontan sikluslarda, siklusun 5 – 7. günlerinde dominant

folikül seçilir. Ovulatuar gelişimin son devirlerinde preovulatuar folikül günde 2 mm. büyür

ve capı 20 mm. olduğunda ovulasyon gerçekleşir. Ovulasyondan sonra folikül küçülür,

kenarları belirsizleşir, internal eko dansitesinde artma izlenir ve cul de sacta hür sıvı

izlenir.

Peritoneal ve Tubal Faktörler : İnfertil çiftlerin %30-35 inde rastlanır. Pelvik inflamatuar

hastalık (PID) anamnezi, septik abortus, appendiks rüptürü, geçirilmiş tubal cerrahiler,

ektopik gebelik, nedeniyle yapılan operasyonlar akla tubal pasajı engelleyebilecek

bozuklukları getirmelidir. Peritoneal faktörler ise ekseriyetle PID, endometriozis yada

geçirilmiş cerrahi sonrası oluşan peritubal ve periovarian adhezyonlardır. Birinci PID atağından

sonra tubal adhezyon riski %10-15, ikinci PID den sınra tubal adhezyon riski % 23, üçüncü

ataktan sonra risk %54’tür.

İnfertil bayanların tubalarını kıymetlendirmek için çeşitli teknikler kullanılır. Tubal pasajı

değerlendirmede kullanılan en yaygın formül histerosalpingografi(HSG)dir. HSG siklusun

erken proliferatif periyodunda siklusun 6-10. günleri ortasında yapılır. Teşhiste HSG orta

derecede sensitif iken, spesifitesi %90’ a yakındır. HSG ile genel infeksiyon riski %1’ den az

iken yüksek riskli kümede %3’ dür.

Genel olarak 3 sinema kafidir; 1 tanesi radyoopak husus uterin kaviteyi doldurduğunda 1

tanesi de geç radyoopak unsur peritoneal kaviteye geçiş olduktan sonra çekilir. HSG de

bilateral tubal patoloji saptanmışsa ileri tetkik gereklidir. Tubal ve peritoneal patolojilerin

tanısında en uygun teknik laparoskopidir. Laparoskopi yapılarak tubaların motilitesi, fimbrial

uçların yapısı detaylı olarak kıymetlendirilir.

Servikal Faktör: Servikal mukusun özellikleri sperm reseptivitesini yansıtır. Servikal mukus

preovulatuar periyotta (28 günlük siklusun 12-14. günleri) özellikleri açısından incelenir.

Daha spesifik olmak gerekirse idrarda LH surge’ünün sonraki sabahı da test yapılabilir.

Spermatozoa için reseptif preovulatuar mukus bol, ince, berrak, asellüler ve alkalendir.

Serviks salgılarının özellikleri:

• Ovulasyon öncesinde ve sırasında sperm penetrasyonuna müsaade verir; başka zamanlar

penetrasyona müsaade vermez.

• Spermatozoayı vagenin uygun olmayan ortamından ve fagosite olmaktan korur.

• Spermatozoanın güç ihtiyaçlarına dayanak verir.

• Spermatozoayı motilite ve morfolojilerine nazaran seçerek filtre eder.

• Spermatozoa için kısa vadeli rezervuar misyonu görür.

• Sperm kapasitasyonunu başlatır.

Servikal mukusun salgılanmasında over hormonları rol oynamaktadır. Servikal epitel

hücrelerinin salgısını 17 beta östradiol artırırken progesteron inhibe etmektedir.

Preovulatuar servikal mukus spermatozoa için son derece reseptiftir. Postovulatuar

progesteron tesirindeki mukus ve anovulatuar olup düşük östrojen seviyeleriyle seyreden

dönemlerdeki mukus ise kalın az ölçüde ve mat görünümdedir.

Ovulasyon öncesi gerçekleşen östrojen piki sonrası servikal glandlarda maksimum

stimülasyon olur, servikal mukus ölçüsü değerli ölçüde artar. Berrak ve elastik bir hal alır. Bu

özellik Spinnbarkeit testi ile kıymetlendirilir. Ayrıyeten mukustaki östrojen tesirini gösteren Fern

testinde ise servikal mukus lam üzerine yayılıp kurumaya bırakıldıktan sonra yapılan

mikroskobik incelemede eğreltiotu (fern) yaprağı gibisi dallanma imajı ortaya çıkar.

Servikal mukusun reseptivitesi , spermin mukus içine penetre olup olmadığı ve servikal

faktörün infertilite üzerine tesiri postkoital test (Sims-Huhner testi) ile kıymetlendirilir.

Postkoital test, LH pikinin olduğu kestirim edilen vakitte yapılır. Test öncesi 48 saat

öncesinden cinsel münasebet yaşamayan çiftin girdiği alakadan 2-8 saat sonra servikal mukus

servikal kanaldan, eksternal os ve posterior forniksten alınarak makroskopik ve mikroskopik

olarak kıymetlendirilir.

Uterin Faktör: Uterusun kongenital anomalileri, uterin sineşiler, myoma uteri, endometrial

polipler, tüberküloz, endometrit ve neoplaziler üzere çeşitli patolojiler uterin faktörü oluşturur.

1. Uterus Anomalileri:

a) Kongenital

b) Edinsel

2. Endometrial işlev bozuklukları ve luteal faz defekti . Kongenital Uterin

Malformasyonlar: Uterin anomalilerin insidans değerlendirmelerinde % 0,03- % 75 arasında

bildirilmiş sayılar vardır. Doğumların % 0,25 kadarında saptandığını belirten yayınların

yanında infertilite çalışmalarında % 3,5 seviyesinde olduğunu belirten geniş serili çalışmalara

bakıldığında, infertilite olgularında anomali beklentisinin 10-15 misli fazla olduğu ortaya

çıkmaktadır.

Bu anomalilerde ekseriyetle birinci ve ikinci trimesterde gebelik kaybı meydana gelmekle bir arada,

implantasyon bölgesinde anomali mevcut ise implantasyonu da bozabilir. En sık görülen ve

infertilite ile en fazla bağı olan kongenital uterin malformasyon; uterin septumdur. Septum

uteri fertil ve infertil bayanlarda eşit oranda (%1) görülmesine rağmen, tekrarlayan spontan

abortusu olan bayanlarda daha fazla (%3) görülür. Gerek septumu kaplayan endometriumun

reseptivitesinin bozuk oluşu, gerekse septal kan akımının bozukluğu fertiliteyi olumsuz

etkilerken günümüzde morbiditesi az ve muvaffakiyet ile uygulanan histeroskopik cerrahi ile kolayca

tedavi edilmektedir. Tedavi sonrası canlı doğum beklentisi %75’ lere ulaşırken, tedavi öncesi

abortus %60’ dan fazla olmaktadır.

Uterusun edinsel anomalileri: Leiomyomlar, endometrial polipler ve asherman

sendromudur.

Myoma uteri: İnfertilite nedenleri ortasında %10 sıklıkta yer aldığı bildirilmekle bir arada,

infertilitenin tüm nedenleri ekarte edildikten sonra geriye yalnızca myoma uteri kalan hasta

oranı %2-3’ tıp. Myoma uteri olan bayanlarda fertilite oranı düşüktür.

Submüköz ve intramural myomlar, endometrial kavitenin distorsiyonu, kornual obstrüksiyon

ve uterotubal bileşkeyi denetim eden nöromüsküler sistemin bozulmasına neden

olabilirler.

• Asherman sendromu: En kıymetli nedeni endometrial küretaj ve geçirilmiş intrauterin

enfeksiyonlardır. Hipomenore, amenore ve dismenore ile kendini gösterebilir. Tedavisinde

histeroskopik yaklaşımla adhezyolizis yapılır. Adhezyolizis sonrası % 25-70 gebelik başarısı

sağlanır.

Başa dön tuşu