İnkontinans istem dışı idrar kaçırılmasıdır. Mesane içi basınç üretra kapanma basıncını aştığı vakit ortaya çıkar.
İdrarı tutmamızda tesirli temel yapılar:
1- Üretranın (idrar yolu) doğal yapısı ve üretrayı saran sfinkter dediğimiz kas katmanları. Çizgili kaslardan oluşan sfinkter istemli, çizgisiz kaslardan oluşan sfinkter ise isteğimiz dışında kasılıp gevşeyerek idrar tutma olayında rol alırlar.
2- Pelvik tabanı oluşturan adaleler ( levator ani adalesi) ve bunları saran fasyaların oluşturduğu dayanak. Pelvik organlara sağlanan bu takviye bilhassa karın içi basıncının arttığı durumlarda oluşabilecek idrar kaçırmaların ( gerilim tipi idrar kaçırma) önlenmesinde tesirlidir.
İdrarı depolama ve periyodik olarak boşaltma olayının denetimi primer olarak medulla spinaliste sakral yerleşimli spinal refleks işeme merkezinin (parasempatik etkili) denetimi altındadır.Mesanenin dolmasıyla bu merkeze ulaşan ihtarlar sonrası refleks olarak işeme olayı oluşur , fakat bebeklerde bu türlü gelişen olaylar erişkinde beyin sapındaki işeme merkezinin ve beyefendisinin baskılayıcı ihtarları ile geciktirilebilir ve uygun yer ve vakitte bu baskılayıcı ikazlar kaldırılarak işeme gerçekleşir. Bu nörolojik denetimde oluşan sorunlarda değişik tiplerde idrar kaçırmaya yol açabilir.
Bayanlarda kontinansı ( idrar tutmayı) sağlayan ana düzenekler şöyle özetlenebilir.:
1-Mesane kompliansı: Mesane kompliansının olağan olması demek mesane dolumu sırasında mesane hacmindeki bariz artışa karşın mesane içi basıncında hafif bir artış olmasıdır ,böylece mesane muhakkak bir dolgunluğa eriştikten sonra işeme hissi ve muhtaçlığı hissedilir .
2- Tesirli üretral sfinkter: Üretra etrafındaki düz ve çizgili sfinkterlerin faal kontraksiyonu kontinansta kıymetlidir. Dinlenme anındaki bazal kontraksiyon karın içi basıncın artmasından (öksürme, hapşırma) milisaniyeler evvel artarak karıniçi basınca karşı bir güç oluşturur.
3- Tesirli pelvik taban takviyesi: Pelvik taban adaleleri ve fasyaları artan karın içi basıncına karşı alttan bir hamak üzere anatomik ve pasif bir dayanak sağlarlar.
4- Üretra mukozasının esnekliği ve mukoza altındaki dokunun damardan varlıklı yapısı üretra kapanmasına katkıda bulunur.
Bayanlarda idrar kaçırma (İK)tipleri sıklık sırasıyla:
1-Stres tipi idrar kaçırma (STİK): %49
2- Sıkışma tipi idrar kaçırma (SıTİK): %22
3–Sıkışma + Gerilim = karışık tip idrar kaçırma (KTİK): %29
4-Diğer tipte kaçırmalar (taşma tipi, fistül ve ektopik üretere bağlı olanlar…) %2
Bu kaçırma tipleri bazı hastalarda birlikte bulunabilirler ve karışık bir durum yaratabilirler. Başka bir idrar kaçırma tipi ise daha çok yaşlılarda görülen ve üriner sistem dışı nedenlerle oluşan geçici idrar kaçırmadır.Bunun esas nedenleri ortasında üriner enfeksiyonlar, atrofik vajinit, ruhsal sorunlar, kimi ilaçlar, çok idrar üretimi, hareket kısıtlaması ve kabızlık sayılabilir.
İdrar kaçırma toplumda görülme oranı yaşla artar, 50 yaşa kadar hafif artma ile %30, 50-70 y ortası stabil ve 70 y sonrası tekrar artışla %35-40 lara çıkmaktadır. İdrar kaçırma tiplerinin oranlarıda yaşla değişiklik gösterir .Yaşlılarda karışık ve sıkışma tipi kaçırma daha sık iken genç ve orta yaşta gerilim tipi kaçırma daha sık görülmektedir.
İdrar kaçırma olayının risk faktörleri :
1-Yatkınlık yaratan faktörler .
2-Jinekolojik ve doğuma bağlı faktörler
3-Teşvik edici faktörler
YATKINLIK YARATAN FAKTÖRLER:
-Irk: STİK beyaz ırkta zenci ve sarı ırka nazaran daha fazla
-Ailesel yatkınlık: Anne ve ablasında İK olanlarda STİK ve KTİK riski daha fazla
-Anatomik anomaliler: Üreter ve üretranın konjenital defektleri yahut üriner fistüller.
– Nörolojik bozukluklar: Konjenital (s.bifida), travmatik, dejeneratif lezyonlar.
JİNEKOLOJİK VE DOĞUMA BAĞLI FAKTÖRLER:
-Gebelik: İK sıktır (%8-85) , STİK %28 oranında görülür %16 sında lahusalıkta kaybolur.Gebelikte İK olanlar ilerki hayatta İK gelişimine yatkındırlar. Lakin gebeliğin kendisimi yoksa doğum olayımı ileri periyot İK da katkıda bulunur tartışmalıdır.
-Doğum:Vajinal doğum, episyotomi, enstürmental doğum sezeryana nazaran riski artırır, yüksek doğum yükü yatkınlığı artırır.
-Doğum sayısı: İK 4 ve daha fazla çocuğu olanlarda çok sık görülmekte.
-Pelvik cerrahi ve radyoterapi: Tesiri tartışmalıdır.Histerektomi mesane duyarsızlığına yol açabilir lakin İK riskini artırıcı tesiri tartışmalıdır. Radikal pelvik cerrahiler pelvik taban disfonksiyonuna yol açarak katkıda bulunabilirler.Radyoterapi de hudut ve kas harabiyeti ile katkıda bulunabilir lakin İK ile direkt bir alaka gösterilememiş.
– Pelvik organ sarkmaları:
Bu durum bazen İK yı maskeleyebilir ve düzeltilmesi sonrası İK ortaya çıkabilir.
TEŞVİK EDİCİ FAKTÖRLER:
– Yaş: mesane (kapasite azalması) ve pelvik tabanda oluşan değişiklikler yanısıra yaşlanmayla ortaya çıkan bilişsel bozukluklar , demans yahut diabet te rol oynar.
– Birlikte bulunan öbür hastalıklar: Diabet.,vasküler yetmezlik ,kalp yetmezliği, hareket ve yetenek kısıtlamaları
– Şişmanlık: bilhassa STİK olmak üzere İK prevalansı bariz olarak yüksektir , STİK 4.2 kat, SıTK 2.2 kat daha fazladır. Çok obeslerde kilo kaybı ile STK %61 lerden %12 lere düştüğü gözlenmiş.
– Karın içi basıncı artıran durumlar:
-Kabızlık: Rektumdaki gaita kitlesi mesane çıkımını engelleyerek idrar retansiyonuna ve idrar kaçağına ,pelvik tabanı gererek pelvik taban kasılmalarını inhibe ederek STK yolaçabilir.
-Akciğer hastalıkları ve sigara içme: Kr. bronşit ve anfizem de karın içi basıncı artar ve İK riski artar, sigara içenlerde İK 2-3 misli fazla bulunmuş. Sigaranın öksürüğü ve münasebetiyle karın içi basıncı artırması, akciğer hastalıklarına yol açması, antiöstrojenik tesiri sözkonusudur
– Mesleksel ve sportif aktiviteler: Genç doğum yapmamış atletlerde İK az değil ve antrenman yapanlarda sakin yaşayanlara nazaran daha fazla.
– Üriner enfeksiyonlar: Daha çok süreksiz İK etkeni olarak düşünülmekle birlikte sık geçirilen üriner enfeksiyonların geç devir STK üzerine tesirleri tartışmalıdır.
– Demans idrar yapmanın şuurlu denetimi üzerinde negatif tesirlidir, fizik sorunlarda tuvalete vaktinde ulaşmayı mahzurlar.
-Menapoz: Alt üriner sistem östrojen hassas olmakla birlikte östrojenin kontinans sistemindeki rolü açık değildir. Menapozun İK da bağımsız risk faktörü olduğunu gösteren kesin bulgu olmadığı üzere İK da östrojen tedavisi tartışmalıdır.
-Bazı ilaçlar yan tesirleri ile direkt yahut indirekt kontinansı etkilerler.
KIYMETLENDİRME:
-Hikaye
-Semptomların yoğunluğunun değerlendirilmesi
-Fizik muayene (FM)
-Lab. Testler
-Ürodinamik testler
-Görüntüleme yöntemleri
ÖYKÜ:
1- Ürolojik kıssa: İK ne sıklıkta , nemiktarda ve hangi durumlarda oluyor. Öteki ürolojik belirtiler; zayıf akım, ıkınma, idrarı kesememe, boşaltamama hissi. perineal rahatsızlık, işeme yahut temas sırasında ağrı varmı.
2-Obstetrik ve jinekolojik kıssa: Gebelikler,doğumlar, menstruasyon, pelvik cerrahiler ve radyoterapi .
3- Tıbbi öykü: Kronik öksürük, kabızlık, kalp yahut böbrek yetmezliği, endokrin hast., nörolojik sorunlar varmı.
4-İlaçlar ve alışkanlıklar: Sedatif, diüretik, antikolinerjik, anksiolitik, alkol, kafein, sigara kullanımı
SEMPTOMLARIN YOĞUNLUĞUNUN KIYMETLENDİRİLMESİ:
Bunun için işeme günlüğü ve sıklık-hacim kartlarının hasta tarafından doldurulması gerekir. Bu sayede gündüz gece sıklığı, gündüz gece poliüri ( çok idrar miktarı), ortalama işeme hacimleri , idrar kaçırmaların sıklığı, sıkışma durumları, pad kullanımı ortaya çıkarılır.
FİZİK MUAYENE:
Genel FM: Boy-kilo(vücut kitle indeksi), karın muayenesi ( nedbe izi, genişlemiş mesane), nörolojik FM bilhassa sakral segmentlere yönelik.
Perineal ve genital muayene: idrar temasına bağlı kızarıklık tahriş, gerilim testi (ıkındırılarak yahut öksürtülerek), ekstra üretral kaçakların ve pelvik organ sarkmalarının kıymetlendirilmesi, vajinal ve rektal muayene ile pelvik taban adalelerinin kıymetlendirilmesi.
LABORATUVAR TESTLERİ:
Standart lab. testleri:
-idrar analizi: üriner enf., diabet
-standart biyokimyasal testler
ÜRODİNAMİK ÇALIŞMALAR: Aşağıda sayılan üç çalışma ile saptanabilecek durumlara göz atarsak:
1-Akım suratı çalışması:
-Alt üriner sistem semptomları (zorlanma,ıkınma,zayıf akım)
-Op. Sonrası boşaltım sorunu
2-Sistometri (dolum ve işeme fazı):
-Detrüsor ( mesane adalesi) çok aktivitesi (overactivity)
-Detrüsor çok aktivite inkontinansı
-Ürodinamik stress inkontinansı
-Detrüsor yetersiz aktivitesi(underactivity)
-Mesane çıkım obstrüksüyonu
3- Üretral basınç kıymetlendirilmesi:
-Kaçırma anı basıncı (Leak Point Pressure).
Bu durumları ürodinami ile saptayabilmekle bir arada ekseriyetle konservatif ve tıbbi tedavi düşünülüyorsaki bir çok kez hikaye ve FM bulguları bunlar için kâfi bilgi verebilir, ürodinami yapmak gereksizdir.
Ancak şu durumlarda ürodinamik tetkikler gereklidir:
-Nöropatik mesane olasılığı
– İşeme zahmeti (mesane çıkım tıkanıklığı olasılığı)
-Hikaye ve semptom uyumsuzluğu
-Cerrahi tedavi öncesi( detrüsor çok yahut yetersiz aktivitesi, çıkım tıkanıklığı ve ağrılı mesane ekartasyonu)
-Konservatif ,farmakolojik ve cerrahi tedavi başarısızlıklarında.
GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ:
Üst üriner sistem görüntülemesi nörojenik idrar kaçırmalar dışında gerekli değildir.
Görüntüleme endikasyonları:
-Nörojen İK. ,renal hasar riski
-Kronik retansiyonlu İK.(Taşma tipi idrar kaçırma)
-Üst üriner sistem anomalilerine bağlı ekstra üretral İK. Kuşkusu.
İDRAR KAÇIRMA TEDAVİLERİ:
Sıkışma tipi idrar kaçırmada:
1- Mesane eğitimi ve egzersizler
2-Ağızdan alınan mesane gevşetici ilaçlar.
3-Mesane içi uygulanan ilaçlar (botox vb.)
Stress Tipi idrar kaçırmada:
1-Hafif tiplerinde pelvik taban egzersizleri
2-orta ve ileri dercede ise üretraya uygulanan askı ameliyatları.
