Üriner sistem enfeksiyonları gebelikte en sık rastlanılan enfeksiyonlardır. Asemptomatik bakteriüri, sistit ve pyelonefrit olarak sınıflandırılabilir. Üriner sistem enfeksiyonlarından sorumlu olan en sık (%75-90) patojen casus Escherichia coli olup, öbür patojenler Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Staphylococcus saprophyticus ve küme B Streptococcus’dur. Asemptomatik bakteriüri; semptomatik olmayan bayanlarda en az 24 saat orta ile alınan iki idrar kültüründe ≥ 105 cfu/ml bakteri ve pyüri olmasıdır.
Akut sistit; klinikte sistemik hastalık bulgusu olmadan sık idrara çıkma, dizüri, urge inkontinans ve makûs kokulu idrar ile kendini gösteren mesanenin semptomatik enfeksiyonudur. Akut pyelonefrit renal parankim inflamasyonu olup; semptom olarak yan, sırt ağrısı, kostavertebral açı hassasiyeti, ateş (>38ºC), bulantı, kusma ve sistit bulguları gözlenir. Acil ve agresif tedavi gerektiren, önemli ve ateşli bir hastalıktır ve gebelikte en sık hospitalizasyon nedenidir.
Tedavi edilmemiş asemptomatik bakteriüri olgularında maternal ve neonatal morbidite ve mortalite artmaktadır. Tedavi edilmeyen olgularının %30-40‘ında piyelonefrit gelişebilir iken erken gebelik devrinde bakteriüri saptanmayan yahut tedavi edilmiş asemptomatik bakteriüri olgularında piyelonefrit sıklığı %1 kadardır.
Asemptomatik bakteriürinin eradikasyonu ile piyelonefrit riski %70-80 azalmaktadır. 12-16. gebelik haftaları ortasında asemptomatik bakteriüri taraması önerilmektedir. Asemptomatik bakteriüri saptanan olgular kesinlikle tedavi edilmelidir. Nitrofurantoin, β laktam antibiotikler, sefalosporinler ve fosfomycin trometamol inançla kullanılabilir. Asemptomatik bakteriüri tedavisinde %30 oranında başarısızlık olup; tedavi tamamlanmasından bir hafta sonra kültür tekrar edilmelidir ve gebelik boyunca da 4-6 hafta ortalarla idrar kültürü takibi yapılmalıdır.
Tekrarlayan asemptomatik bakteriüri olgularında gebelik boyunca günlük Nitrofurantoin (50-100 mg yatmadan önce) ve yakın takip önerilmektedir. Gebelikte akut pyelonefrit olguları kesinlikle hospitalize edilip, tüm sistemlerin işlevi değerlendirilmeli, intravenöz (iv) antibiyotik ve takviye tedavisine başlanmalıdır. Ateşsiz 24-48 saatlik periyot sonrası 10-14 günlük oral antibiyotik tedavisi ile devam edilmelidir.
Tedavi tamamlanmasından bir hafta sonra kültür tekrar edilmeli ve gebelik boyunca da 4-6 hafta ortalarla idrar kültürü takibi yapılmalıdır. Tekrarlayan sistit ve pyelonefrit olgularında profilaksi önerilmeyip, yalnızca yakın takip önerilir.
Giriş: Üriner sistem enfeksiyonları gebelikte en sık rastlanılan enfeksiyonlardır (1, 2). Gebeliğin 6. haftasında başlayan ve 22-24. Haftalar ortasında en bariz hale gelen hormonal ve mekanik değişiklikler ile üriner staz ve vesikoüreteral reflü riski artmaktadır. Ayrıyeten glukozüri ve aminoasitürinin eklenmesi ile üriner staz bakteriler için âlâ bir besiyeri halini alır. Bunlarla birlikte kısa üretra ve genital hijyenin sağlanmasındaki zorluklar nedeniyle gebelikte üriner sistem enfeksiyonu sıklığı artırmaktadır (2,3). Üriner sistem enfeksiyonlarından sorumlu olan en sık (%75-90) patojen casus Escherichia coli olup, öbür patojenler Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Staphylococcus saprophyticus ve küme B Streptococcus’dur (2, 4, 5).
Gebelikte tedavi edilmeyen semptomatik yahut asemptomatik bakteriüri olgularının birçoklarının preterm doğum, düşük doğum yüklü bebek ve neonatal morbidite ve mortalite ile komplike olduğu bilinmektedir (2,6). Gebelikte üriner sistem enfeksiyonları tedavisinde nitrofurantoin, β laktam antibiotikler, sefalosporinler ve fosfomycin trometamol inançla kullanılabilir. Sülfonamidlerin son trimesterde, florokinolonların ise gebelik mühletince kullanımlarından kaçınılmalıdır (7).
Bu sunum ile asemptomatik bakteriüri, alt (sistit) ve üst (pyelonefrit) üriner sistem enfeksiyonları ve aktüel idarelerinin tartışılması amaçlanmıştır.
Asemptomatik Bakteriüri: Asemptomatik bakteriüri; semptomatik olmayan bayanlarda en az 24 saat orta ile alınan iki idrar kültüründe ≥ 105 cfu/ml bakteri ve pyüri olmasıdır. Asemptomatik bakteriüri sıklığı hamilelerde %5-10 olup; gebelikte tekrarlama ve komplike olma riski çok daha fazladır (8). Ülkemizde de yapılan çalışmalarda asemptomatik bakteriüri sıklığı %7,8-10,6 olarak tespit edilmiştir (9-12). Asemptomatik bakteriüri sıklığı gebelik boyunca paralel olarak artar. Düşük sosyoekonomik seviye, tekrarlayan semptomatik yahut asemptomatik bakteriüri hikayesi, tedavi edilmemiş vesikoüreteral reflü, renal kalkül, nörojenik mesane, gebelik öncesi diyabet ve orak hücreli anemi asemptomatik bakteriüri sıklığını arttıran öbür risk faktörleridir (4,13-15).
Tedavi edilmemiş asemptomatik bakteriüri olgularının, erken doğum aksiyonu ve küçük doğum yüklü bebek alakalı olduğu birçok klinik tarafından bildirilmiştir. Ayrıyeten tedavi edilmeyen asemptomatik bakteriüri olgularının %30-40‘ında piyelonefrit gelişebilir iken erken gebelik devrinde bakteriüri saptanmayan yahut tedavi edilmiş asemptomatik bakteriüri olgularında piyelonefrit sıklığı %1 kadardır. Asemptomatik bakteriürinin eradikasyonu ile piyelonefrit riski %70-80 azalmaktadır (16,17). Dolayısıyla 12-16. gebelik haftaları ortasında asemptomatik bakteriüri taraması önerilmektedir (6,17-20).
Asemptomatik bakteriüri teşhisinde idrar kültürü altın standarttır. İdrarın uygun halde steril olarak alınması çok kıymetlidir. Bilhassa öncesinde antiseptik solüsyon ve su ile önde geriye hakikat paklık yapılmalıdır. Birinci idrar dışarı atıldıktan sonra orta akım idrarı alınmalıdır. Asemptomatik bakteriüri tarifi için ardışık (≥24 saat orta ile) iki kültürde de ≥105 cfu/ml birebir bakterinin üremesi gerekir. Diğer bir tarif da kateterle elde edilen idrar numunesinde ≥102 cfu/ml tek izole bakteri tipinin üremesidir. Numunenin uygun olarak alınması ve çalışılması, yalancı olumluluktan kaçınılması açısından kıymetlidir. İdrar kültüründe birden fazla bakteri çeşidinin üremesi ve Lactobacillus yahut Propionibacterium varlığı kontaminasyonu düşündürmelidir (2,5).
Asemptomatik bakteriüri taramasında kullanılan öteki testler; reaktif strip test (nitrit, protein, eritrosit, lökositesteraz varlığı pyüri olduğunu gösterir), enzimatik tarama testi (katalaz aktivitesi),üriner interlökin (IL-8), mikroskopik üriner tahlil (santrifüj edilmemiş idrarın 40 x büyütmeli mikroskop incelemesinde her alanda ≥1 lökosit yahut tomo lamında yapılan sayımda ≥10 lökosit/mm 3 yahut santrifüj yapılmış idrarın 40 x büyütmeli mikroskop incelemesinde her alanda >5 lökosit görülmesi pyüri olduğunu gösterir) ve gram boyama (40 x büyütmeli mikroskop incelemesinde 1 bakterinin görülmesi kültürde ≥105 cfu/ml bakteri üreyeceğinin göstergesidir) testleri kullanılabilmektedir. Ancak birçok çalışmada bu testlerin asemptomatik bakteriüri taramasındaki hassaslık, özgüllüğü ve olumlu prediktif bedellerinin kültür taramasına kıyasla çok düşük olduğu bildirilmiştir (21-24). Bachman ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, asemptomatik bakteriüriyi taramada süratli tarama testlerinin teşhis bedellerini araştırmışlardır. Üriner dipstik usulünün hassaslığını %50, özgüllüğünü %96,9, mikroskopik üriner anlizinde lökosit varlığının hassaslığını %25, özgüllüğünü %99 ve gram boyama usulünün hassaslığını %91,7, özgüllüğünü %89,2 olarak bildirmişlerdir (21). Asemptomatik bakteriüri taramasında kullanılan üriner interlökin-8 (22) ve süratli enzimatik tarama testlerinin (23) hassaslıkları %70 olarak bildirilmiş olup; asemptomatik bakteriüri olgularının %30’ unun yanlış kıymetlendirilmesine neden olmaktadır.
Asemptomatik bakteriüri tedavisinin maternal ve fetal komplikasyonları azalttığı bilinmektedir. Smaill ve Vazquez’in 14 çalışmayı içeren metaanaliz çalışmasında sonuç olarak; asemptomatik bakteriüri tedavisinin, asemptomatik bakteriüri persistansını (risk oranı (RR) 0.25, 95% confidence interval (CI) 0.14 – 0.48), pyelonefrit insidansını (RR 0.23, 95% CI 0.13-0.41) ve düşük doğum yüklü bebek insidasını (RR 0.66, 95% CI 0.49-0.89) azalttığını bildirmişlerdir. Ancak preterm doğum sıklığında farklılık tespit edememişlerdir (17).
Gebelikte asemptomatik bakteriüri tedavisinde kullanılan antibiyotiklerin aktiflikleri ve güvenlikleri ortasında manalı farklılıklar saptanmamıştır. Nitrofurantoinin glukozöfosfat dehidrogenaz eksikliği olan hamilelerde kullanımının teorik olarak yenidoğanda hemolitik anemiye neden olabileceği bilinmeli ve doğuma yakın kullanımından kaçınılmalıdır. Tekrar sülfonamidlerde gebelikte 2. trimesterde kullanılabilir ancak sülfonamidlere karşı direnç oranının yüksek olması ve öbür antibiyoiklere karşı üstünlüğünün olmaması kullanımını kısıtlamaktadır. Ayrıyeten kinolonların da gebelikte kullanımı kontrendikedir.
Tekrar edilen kültür olumlu ( ≥105 cfu/ml) ve birebir bakteri ise, farklı bir antibiyotik rejimi kullanılmalıdır. Ayrıyeten daha evvel kullanılan tedavi rejimi kısa müddetli ise (3 gün) kesinlikle uzun periyodik rejim (7 gün)olarak değiştirilmelidir. Tekrar edilen kültür olumlu ve farklı bakteri ise tekrar uygun antibiyotik kullanılmalıdır. Gebelik boyunca persistan ve rekürren bakteriüri açısından aylık kültürlerle takip edilmelidirler.
Akut Sistit: Akut sistit; klinikte sistemik hastalık bulgusu olmadan sık idrara çıkma, dizüri, urge inkontinans ve makus kokulu idrar ile kendini gösteren mesanenin semptomatik enfeksiyonudur (2). Gebelikte akut sistit sıklığı %1,3-2,3 olarak bildirilmiştir (26, 27). Gebelikte akut sistit ile düşük doğum yüklü bebek, preterm doğum ve pyelonefrit ortasında korelasyon saptanmamıştır (2, 28). Bunun mümkün sebebi olarak; olguların semptomatik olmasından ötürü erken teşhis ve tedavi alması düşünülmektedir.
Akut sistit teşhisinde, semptomların varlığı ve idrar kültürü altın standarttır. İdrar mikroskopisi ve reaktif strip test de süratli teşhiste yardımcı olmaktadır. Klinik uygulamada akut sistit semptomları olan hastada, idrar kültürü, mikroskopisi ve reaktif strip testler bir ortada kullanılır. Mikroskopi (lökosit görülmesi) ve yahut dipstick testin olumlu (nitrit ve lökosit esteraz) olması durumunda akut sistit olasıdır ve ampirik tedavi başlanabilir (2). Gebelikte akut sistit tedavisinde kullanılan antibiyotiklerin aktiflikleri, antibiyotik değişikliği muhtaçlığı, tekrarlayan enfeksiyon oranları, preterm doğum sıkılığı, yenidoğan ağır bakım muhtaçlığı ve güvenlikleri ortasında manalı farklılıklar saptanmamıştır (28). Gebelikte akut sistit tedavisinde önerilen rejimler ile asemptomatik bakteriüri tedavisindeki rejimler tıpkı olup, tablo-1 de verilmiştir.
Akut sistit takibinde antibiyotik tedavisi tamamlandıktan bir hafta sonra idrar kültürü denetimi yapılmalıdır. Ayrıyeten persistan ve rekürren bakteriüri açısından gebelik boyunca aylık kültür takibi önerilmektedir. Persistan yahut rekürren bakteriüri saptandığında; kesinlikle diyabet ve üriner sistem anomalisi açısından değerlendirilmeli ve antibiyotik tedavisi tekrar planlanmalıdır (2, 6, 29). Rekürren sistit olgularında supresyon tedavisi (nitrofurantoin 50- 100 mg veya cephalexin 250-500 mg postkoital yahut yatmadan önce) öneren klinik ve muharrirler olmasına karşın şimdiki olarak supresyon tedavisi (günlük nitrofurantoin) ile yakın takip (düzenli kültür takibi ve kültür pozitifliğinde antibiyotik tedavisi) edilen olgular ile yalnızca yakın takip edilen olgular ortasında rekürren enfeksiyon ve preterm doğum oranları ortasında manalı farklılık tespit edilmemiştir (6). Ancak Pfau ve Sacks gebelik öncesi rekürren sistit kıssası olan olgularda; gebelik boyunca postkoital nitrofurantoin (50 mg) veya cephalexin (250 mg) tek doz uygulamasının rekürren enfeksiyonları manalı olarak azalttığını bildirmişler ve bu olgularda postkoital profilaksi önermişlerdir (29).
Akut Pyelonefrit: Akut pyelonefrit renal parankim inflamasyonu olup; asemptomatik bakteriüri ve akut sistitin tersine; acil ve agresif tedavi gerektiren, önemli ve ateşli bir hastalıktır. Üriner sistemi içine alan en önemli komplikasyondur ve gebelikte en sık hospitalizasyon nedenidir. Semptom olarak; yan sırt ağrısı, kostavertebral açı hassiyeti, ateş (>38ºC), bulantı, kusma ve sistit bulguları gözlenir (2, 30-32).
Gebelikte akut pyelonefrit insidansı %0,71-1,4 olarak bildirilmiştir (19, 30, 31). Akut pyelonefrit için en değerli risk faktörü tedavi edilmemiş asemptomatik bakteriüri (%30-40 akut pyelonefrit gelişir) olgularıdır. Asemptomatik bakteriürinin eradikasyonu ile piyelonefrit riski %70-80 azalmaktadır (16,17). Öteki risk faktörleri olarak nulliparite, genç yaş (30), diyabet ve orak hücreli anemi (31) gösterilmektedir. Akut pyelenefrit olguları gebelikte en sık ikinci trimesterde görülür (30,31). Hill ve arkadaşları akut pyelonefrit olgularının %53’ünü ikinci trimesterde, %26’sını üçüncü trimesterde ve %21’ini birinci trimesterde tespit etmişlerdir (30). Dawkins ve arkadaşları da olguların %58,8’inin ikinci trimesterde, %28,5’inin üçüncü trimesterde ve fakat %14,7’sinin birinci trimesterde olduğunu bildirmişlerdir (31).
Akut pyelonefrit teşhisinde, semptomların varlığı ve idrar kültürü altın standarttır. İdrar mikroskopisi ve reaktif strip test de süratli teşhiste yardımcı olmaktadır. Dawkins ve arkadaşlarının pyelonefrit olgularında yaptığı araştırmada, olguların %96’sında bel ağrısı, %84,6’sında karın ağrısı, %70,2’sinde dizüri, %64,4 ateş (>38ºC) ve %51,9’da üşüme –titreme ve ayrıyeten olguların %67’sinde sağ kostavertebral açı hasiyeti, %19’unda solda ve %14’ünde bilateral kostavertebral açı hasiyeti olduğunu tespit etmişlerdir. Üriner tahlilde olguların %81,4’ünde pyüri, %29,4’ünde nitrit olumluluğu, %38,2’sinde mikroskopik hematüri ve yeniden olguların %56,7’sinde müspet idrar kültürü olduğunu bildirmişlerdir (31)..
Gebelikte pyelonefrit perinatal komplikasyonlarla alakalı olup, anemi (%23), bakteriemi (%17), teneffüs yetmezliği (%7) renal disfonksiyon (%2), preterm doğum tehdidi (%32), preterm doğum (%17) ve intrauterin gelişim geriliği (%6) gözlenebilir (31,32). Ayrıyeten önemli pyelonefrit olgularında septik şok, akut respiratuvar distress sendromu, abse ve süpüratif pyelonefrit ve buna bağlı akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Yeniden maternal ölümlerin varlığı da bildirlmiştir (2,32). Jolley ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada hastaneye yatırılan pyelonefrit olgularının %3.77’sinde preterm doğum tehdidi, %0,77’sinde sepsis, %0.77’sinde akut teneffüs yetmezliğinin ve ölümlerin geliştiğini bildirmişlerdir (32).
Gebelikte pyelonefrit olguları öncelikle hastaneye yatırılmalı, tüm sistemlerin işlevi değerlendirilip, intravenöz (IV) antibiyotik ve dayanak tedavisine başlanmalıdır. IV antibiyotik tedavisine ampirik olarak başlanır ve ateşsiz 24-48 saatlik periyoda kadar kullanılır (2, 19, 31) (İv tedavide kullanılan rejimler tablo-2 de verilmiştir). Daha sonra 10-14 günlük oral antibiyotik tedavisi ile devam edilir (tablo-3). Gebelikte pyelonefrit tedavisinde kullanılan antibiyotikler ortasında aktiflik ve güvenlik açısından fark gözlenmemiştir (28). Kültür sonuçları ile de hem teşhis doğrulanır, hem de antibiyotiğin hassaslığı kıymetlendirilir. Tedaviye başladıktan 72 saat sonra klinik olarak düzelme yok ise olgu tekrar değerlendirilmelidir. İdrar ve kan kültürü tekrarlanmalı, ultrasonografi ve yahut MRI ile üriner sistem değerlendirilmeli ve antibiyotik rejimi ve mühleti tekrar gözden geçirilmelidir.
Antibiyotik tedavisi tamamlandıktan bir hafta sonra denetim idrar kültürü alınmalı ve gebelik boyunca 4-6 haftada bir idrar kültürü tekrarlanarak takip edilmelidirler ( 6, 19, 28). Gebelikte pyelonefrit olgularının %6-8’inde rekürren enfeksiyonlar olur (19). Rekürren pyelonefrit olgularında günlük supresyon tedavisi (cephalexin-nitrofurantoin) öneren yayınlar olmasına karşın (33); son olarak 2012 de yapılan Cochrane metaanalizinde nitrofurantoin supresyon tedavisi ile birlikte yakın takip edilen olgular ile yalnızca yakın takip edilen olgular ortasında rekürren enfeksiyon ve preterm doğum oranları karşılaştırıldığında manalı farlılıklar tespit edilmediği bildirilmiştir (6).
Sonuç: Üriner sistem enfeksiyonları gebelikte en sık rastlanılan enfeksiyonlar olup; tedavi edilmedikleri takdirde önemli maternal ve fetal komplikasyonlarla birliktelik gösterir. Üriner sistem enfeksiyonlarının sıkılığının ve komplikasyonlarının en aza indirgenmesi için gebeliğin 12-16 haftaları ortasında asemptomatik bakteriüri taraması yapılması ve riskli kümenin belirlenip tedavi edilmesi önerilir. Ayrıyeten semptomatik yahut asemptomatik bakteriüri saptanan olgular gebelik boyunca 4-6 haftada bir idrar kültürü ile takip edilmedir. Tekrarlayan asemptomatik bakteriüri olgularında günlük antibiyotik profilaksisi önerilirken, tekrarlayan sistit ve pyelonefrit olgularında yalnızca yakın takip önerilir.
