Endometirozis sık karşılaşılan ve üreme çağındaki bayanları etkileyen bir hastalıktır. Olağanda rahim içini örten zar katmanının olması gereken yer dışında rastgele bir yerde bulunmasıdır.
Endometrium dokusu ister rahim içinde isterse dışında olsun adet siklusu sırasındaki östrojen ve progesteron seviyelerindeki yükseliş ve düşüşlere hassastır. Hormonların tesiri ile büyüyen ve kalınlaşan doku, hormonlardaki azalmayla birlikte kanayabilir. Rahimin içindeki endometrial dokunun tersine bu yanlışlı yerleşmiş dokudan köken alan kanın dışarıya akışı yoktur. Ortaya çıkan kan birikerek kistleşebilir ya da etraf dokulara yerleşebilir. Endometriozis büsbütün östrojen hormonuna bağımlı bir hastalıktır.
Görülme sıklığı
Endometriozisin tanısı cerrahi olarak konduğu için gerçek görülme sıklığını saptamak mümkün değildir. Bugün için kabul edilen %5-10 oranında rastlanıldığıdır. En sık yumurtalıklarda görülür. Olguların %75inde lezyon overlerdedir, daha sonra sırası ile karın zarının rahmin ardında kalan boşluğunda (douglas poşu), rahmi yerinde tutan bağlarda, tüplerde, barsaklarda, mesanede, rahim ağzı, vajina, dış cinsel organlarda, cerrahi yaralarda, dikişli doğum esnasında açılan kesilerde görülürler. Nadiren göbek deliği, burun zarı üzere uzak organlarda görülebilir. Literatürde erkeklerde de görülebildiği bildirilmiştir. Ortaya çıkan lezyonlar mikroskopik boyutta ve gözle görülemeyecek biçimde olabileceği üzere 10-15 santimetre üzere çok büyük çaplara da ulaşabilir. Genel olarak üreme çağındaki bayanlarda görülmekle birlikte her yaş kümesinde saptanabilir. Vakit zaman çok genç hastalarda hastanın yaşı nedeni ile endometriozis teşhisinden uzaklaşılmaktadır. Meğer otopsilerde yenidoğanlarda ve menopozdaki bayanlarda da endometriozis olabileceği görülmektedir.
Endometriozis makûs huylu bir hastalık mıdır?
Endometriozis kendisi makûs huylu bir hastalık değildir. Fakat yapılan çalışmalarda endometriozis hastalarında göğüs, yumurtalık ve birtakım dolanım sistemi kanserlerinin görülme oranlarında artış saptanmıştır lakin bu kanserler ile endometriozis ortasındaki münasebet açık değildir. Birtakım araştırmacılara nazaran endometriozis hastalarında belli kanser cinslerinin fazla görülmesinin nedeni bu hastaların kullandığı ilaçlar olabilir. Benzeri formda endometriozis hastalarının yakın takip altında olmaları nedeni ile hastalıktan bağımsız olarak gelişen kanser daha erken devirde tanınıyor olabilir.
Nedeni
Oluşum nedeni kesin olarak bilinmemekle birlikte pek çok teori ileri sürülmektedir. En çok kabul gören retrograd menstrüasyon teorisidir. Buna nazaran adet kanı tüplerden karın boşluğuna kaçar ve içerdiği endometrial dokular burada yerleşerek canlılıklarını korurlar. Bu teori erkeklerde görülen endometriozisi açıklamakta yetersiz kalmaktadır. Ayrıyeten her bayanda adet kanı az ya da çok ölçüde karın boşluğuna kaçarken neden kimilerinde endometriozis gelişip kimilerinde gelişmediği de bu teori ile açıklanamamaktadır. Endometriozis gelişimi ile ilgili bir başka teori de kan yolu ile yayılımıdır, fakat bu teori bilimsel etraflarda kâfi takviye görmemiştir. Embryonik ömürde yer alan kimi hücrelerin vakit içerisinde endometrial hücrelere dönüşebileceği de ileri sürülen oluşum yollarından biridir. Bu teori erkeklerdeki endometirozis olgularını açıklayabilir lakin mevzu ile ilgili kâfi delil yoktur. Son vakitlerde dikkat çeken bir öteki teori de bağışıklık sistemindeki birtakım bozuklukların bu tabloya neden olabileceğidir.
Patoloji
Erken devirdeki lezyonlar küçük, yüzeyden kabarık olmayan mavi, siyah renkli, barut yanığına benzeri oluşumlardır. Bu implantlar değişmeden kalabilir, bir mühlet sonrakendiliklerinden kaybolabili r ya da bulundukları yerlerde tepkiye neden olup etraflarındaki olağan dokuyu kendilerine çekerek ,yapışıklıklara yol açabilirler. Ortaya çıkan yapışıklıklar anatomik bütünlüğü bozup şikayetlere neden olurlar. Yumurtalıklarda yerleşen endometriozis her adet devrinde kanayarak kist oluşturur ve bu kist içinde biriken kan vakitle kahverengi, koyu kıvamlı ve yapışkan bir hal alır. Overlerde yerleşen endometriozise endometrioma ya da çukulata kisti denir.
Klinik
Endometriozis hastalarında en sık karşılaşılan şikayet adetlerin çok derecede ağrılı olmasıdır. Ağrının şiddetinde giderek artan bir tertip izlenir. Ağrının nedeni endometriozis odalarından salgılanan prostoglandin ismi verilen kimi hususların tesiriyle rahimde ortaya çıkan kasılmalardır. Lakin ağrının şiddeti ile hastalığın derecesi ortasında bir ilgi yoktur.Hafif derecede bir endometriozis şiddetli ağrılara neden olabileceği üzere ileri derecede bir endometriozis olgusunda çok hafif adet sancısı görülebilir hatta hiç ağrı olmayabilir. Bununla bir arada sancıların daha erken başlaması ve daha uzun sürmesi hastalığın evresinin ilerlediğine işaret edebilir. Ağrı tipik olarak adetten birkaç gün evvel başlar ve adet kanaması ile birlikte en üst seviyeye ulaşır ve kanama boyunca devam eder. Hatta vakit zaman bu ağrılar ağrı kesici ilaçlara karşılık vermeyebilir.
Adet sancısı dışında endometriozisde kronik kasık ağrıları ve bel ağrıları da olabilir. Bu ağrılar bacaklara hakikat da yayılım gösterebilir. Endometirozis, cinsel münasebet sırasında ağrıya neden olabilir. Bu duruma disparonia ismi verilir. Endometriozis hastalarının birçoklarında kanama bozukluğuna rastlanmaz. Fakat adet öncesi görülen kahverengi lekelenme biçiminde kanamalar endometriozis için tipiktir. Endometriozis hastalarının büyük bir kısmı çocuk sahibi olamama nedeni ile doktora müracaat ederler. Genel olarak kısırlık şikayeti bulunan bayanların yaklaşık % 10-20 sinde değişik seviyelerde endometriozis bulunmaktadır. Endometriozis ve kısırlık ortasındaki ilgi tam olarak anlaşılabilmiş değildir. Bilhassa hafif ve orta derecede endometriozisin kısırlığa neden olup olmadığı tartışmalıdır.
Bununla birlikte en sık kabul gören teori endometriozisin pelvis boşluğu içinde bir çeşit inflamasyona neden olarak kimi hususların salınımına yol açtığı ve bu unsurların de follikül ve yumurta gelişimi üzerinde olumsuz tesirlerinin olduğudur. Karın zarından salgılanan bu unsurların yumurta ve sperm birleşmesi, tubal fonkisyon ve hatta döllenmiş yumurtanın endometriuma implante olması üzerinde de olumuz tesirlerinin olabileceği ileri sürülmektedir.
Bir diğer niyete nazaran ise hafif derecede endometriozis kısırlığa neden olmamaktadır. Bu hastalarda kısırlığın asıl nedeni makûs sperm kalitesi, ovülasyon bozukluğu üzere bilinen diğer bir patoloji ya da açıklanmayan infertilite olgularında olduğu üzere bilinmeyen nedenleridir. Endometriozis yalnızca tabloya eşlik eden ek bir patolojidir. Öte yandan şiddetli endometriozis kısırlığın bilinen bir nedenidir. Ortaya çıkan yapışıklıklar ve anatomik bozukluklar üreme sisteminin olağan işlevini bozarak fertilizasyon sorunlarına neden olurlar. Yapışıklık olmasa bile çukulata kistleri olağan ovülasyonu bozarak ksırlığa yol açabilir.
Tanı
Endometriozisin tanısı lezyonların direk olarak görülmesi ve patolojik olarak incelenmesi ile konur. Yani kesin teşhis için cerrahi kaidedir. Hikayede endometriozisden kuşku duyulan hastalarda kısırlık sorunu de varsa kesinlikle tanısal laparoskopi yapılmalıdır. Laparoskopi sırasında karın zarı, rahim, douglas boşluğu, tüpler üzere tüm pelvis içi oluşumlar gözlenerek küçük endometriozis odaklarının varlığı araştırılırken şiddetli olgularda yapışıklıklar izlenir.
Endometriozis teşhisinde en değerli tanısal testlerin başında ultrasonografi gelir. Fakat ultrasonografi yumurtalıklarda yerleşmiş çukulata kistlerinin tanınmasında yararlıyken pelvik endometriozis hakkında bilgi vermede yetersizdir. Yumurtalık içinde derinde yerleşmiş endometriomalar laparoskopide gözden kaçabilirancak bu kitleler dikkatli bir ultrasonografik inceleme ile çarçabuk fark edilebilir. Ultrasonografi incelemesinde endometriomadan kuşku duyulan olgularda kanda Ca12-5 ismi verilen bir markerin bakılması teşhisin desteklenmesi açısından değerlidir.
Yumurtalıktan köken alan birtakım kanserlerde salgılanan bu tümör belirteci endometriozis varlığında da artmaktadır fakat kan seviyesi habis hastalıklarda olduğu kadaryükselmemektedir. Evreleri Endometriozis hastalığın yerleştiği bölge, yayılımı, derinliği ve büyüklüğüne nazaran evrelenir. Evre 1 minimal hastalığı, evre 2 hafif, evre 3 orta ve evre 4 ise şiddetli endometriozisi tabir eder. Hastalığın evresi ile yarattığı şikayetler ortasında direktbağlantı yoktur.
Tedavi
Endometriozisin kesin ve kalıcı tedavisi yoktur. Uygulanan tedavilerin emeli ağrıyı gidermek ve infertiliteyi ortadan kaldırmaktır. Bu emelle tıbbi ve cerrahi tedaviler uygulanabilir. Tıbbi tedaviler endometriozisin östrojene bağımlı bir hastalık olması prensibine dayanır. Hamilelik ve menopoz endometriozis oluşumunu engelleyen iki doğal durumdur. Hormonal tedavilerde gaye bu iki doğal durumu taklit etmektir. Her iki durumda da endometrium üzerindeki östrojen tesiri ortadan kalkacağından yanlış yerde yerleşmiş olan endometrial dokunun da baskılanması beklenir.
Gebelikte görülen hormonal durumu taklit etmek için doğum denetim hapları kullanılırken, menopozu taklit etmek emeliyle danazol ya da GnRH analoğu ismi verilen ilaçlar kullanılmaktadır. 3-6 ay süren bu tedavide kan östrojen seviyesi doğal menopozda olduğu üzere çok düşük düzeylere inmektedir. Ekseriyetle ayda bir kere yapılan enjeksiyonlar biçiminde uygulanan GnRH analog tedavisi epeyce kıymetli bir tedavi biçimidir. GnRH analogları uzun vadeli kullanımda kemik erimesi ateş basması üzere menopoz sonrası görülen yakınmalara neden olabileceğinden östrojen içeren ilaçlar ile birlikte verilebilir. Add-back tedavi ismi verilen bu durum tezat üzere görülebilir. Lakin gaye kan östrojen seviyesini endometriozisi baskılayacak kadar düşük ve kemik erimesine neden olmayacak kadar yüksek bir aralıkta tutmaktır.
Yapılan çalışmalar endometriozisde uygulanan tıbbi tedavilerin ağrıyı gidermede tesirli olduğu lakin infertilite üzerinde olumlu bir tesirinin olmadığını göstermektedir. Bu nedenle kısırlık nedeni ile başvuran hastalarda tıbbi tedavi önerilmez. Şiddetli endometriozis olgularında tercih edilmesi gereken tedavi yaklaşımı cerrahidir. Bilhassa laparoskopik cerrahi tekniklerde yaşanan gelişmeler bu hastaların tesirli bir halde tedavi edilmelerine imkan sağlamaktadır. Örneğin çukulata kisti çıkartılan hastaların %50’si 6 ay içinde tedaviye gerek kalmadan gebe kalmaktadır.
Anatomik sistemin tekrar sağlaması hem ağrının giderilmesinde hem de üreme potansiyelinin arttırılmasında son derece kıymetlidir. Yardımcı üreme teknikleri Kısırlık nedeniyle tedavi edilen bir bayan cerrahi sonrası 6 ay içinde kendiliğinde gebe kalamamış ise bir sonrakiseçenek yardımcı üreme teknikleridir. Şayet tüpler açık ise aşılama denenebilir. Aşılamanın da başarısız olduğu durumlarda ise son alternatif tüp bebek uygulamasıdır. Bu küme hastalarda bilhassa büyük çukulata kisti çıkartılmış ise yumurtalıkların rezervinde bir azalma beklenebilir. Ayrıyeten bilinmeyen birtakım nedenlerden ötürü bu endometriozis olgularında döllenme oranlarında düşüklük görülebilmektedir.
