Dogum bir bayanın hayatindaki en kıymetli tecrübedir ve dogum anilari sonsuza dek hafizalarda yer eder. Bu nedenle dogumu aci çekilen bir azaptan çok keyif ve huzur hissiyle hatirlanacak bir tecrübeye çevirmek çok kıymetlidir. Bu lakin doguma gereğince hazir olmakla mümkün olabilir.
Artik dogumda agrinin yeri ve tedavisi, anne adayinin dogum müddetince duygusal ve fizikî olarak desteklenmesinin kıymeti ve anneyi rahatlatma yollari hakkinda hayli fazla bilgilere sahibiz. Ayrıyeten doguma hazirlik kurslarinda bebegi gerçek itme, kasilmalari sanci yerine dalga olarak algilama, rahatlatici hareketler üzere bilgileri edinebiliyoruz. Sevindirici biçimde, anneler de dogumu evvelkinden çok daha donanimli ve hazirlikli bekliyorlar.
Dogum egitiminin ve doguma hazirligin temel maksatları, annenin kendi gücüne güvenmesi ve “dogurabilecegine” inanmasi, dogum ilerledikçe kendini rahat ve konforlu hissetmesi ve aileri, arkadaslari ve profesyoneller tarafindan desteklenmesidir.
Dogum yapacak bir anne adayinin doguma hazirlik kurslarinda;
Dogumun olağan, dogal fizyolojik basamaklari
Olağan fizyolojik bir dogumu kolaylastiran ve güçlestiren seylerin neler oldugunu
Dogumun belirtilerini, gerçek olmayan belirtilerin etkin dogumdan ayirtedilmesini
Bayan dogum uzmanina / ebeye ne vakit ulasmasi gerektigi
Hastaneden, takımdan neler bekleyebilecegini
Kendini daha rahat ve inançta hissetmek için neler yapabilecegini ve dogum takviyesinin önemini
Agrinin dogumdaki rolünü, endojen (dogal) ve eksojen (suni) oksitosinin (sancinin) dogumdaki rolünü
Dogumun muhtemel komplikasyonlarini (uzamis dogum, bebegin kalp atimlarinin bozulmasi), bunlarin önlenmesi ve gerekirse tedavisi için neler yapilabilecegini
Rutin teşebbüslerin ve komplikasyonlarin dogum sürecini nasil etkileyebilecegini
Yenidoganla bağlantılı hususları (çocuk hekimi seçimi, yeni dogan bebegin bakimi, paklığı vs)
Emzirmenin ve anne sütünün ehemmiyetini, anne sütünü artirmanin yollarini ögrenmesi hedeflenmektedir.
Dogum agrisi hamile bayanların birçoklarının en büyük kaygısıdır. Doguma hazirlik egitimi, kasilmalarin / sancilarin oynadigi rolün tam olarak anlasilmasini saglar ve bunlarin agri olarak degil de bebegi itici bir güç, bir dalga olarak algilanmasini dayanaklar. Bayanlar kontraksiyonlari ile birlikte faal olarak hareket etmeyi ve dogumun ikinci evresinde kasilmalarla birlikte ikinma hissi geldikçe bebegi itmeyi (fizyolojik itme) ögrenirler.
Dogum agrisi ile basedemeyen bayanlar için epidural anestezi ya da ilaç disi agriyla basetme usulleri de ögrenilebilir ve uygulanabilir.
Dogum agrisinin (sancinin) tedavisi önerilir mi? : Dogum sancisinin algilanisi, bireyin duygusal, motivasyonel, bilissel, toplumsal ve kültürel durumlarinin sentezinin bir yanismasidir. Dogum sancisindan bir bayanın hayati boyunca deneyimleyecegi en siddetli agri olarak tanım edilir. Fakat dogum sancisinin hissedilen siddeti bayandan bayana degisebildigi üzere, bir bayanın farkli dogumlarinda da agri hissi farkli olabilir.
Dogum sancisinin ilaçlarla kesilip kesilmemesi gerektigi hakkinda farkli fikirler vardir. Amerikan Obstetrik ve Jinekologlar Birligi (ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists) doktor nezaretinde dogum sancisini giderici tedaviyi tesvik etmektedir ve tek basina annenin talebinin bunun için kâfi bir münasebet oldugunu belirtmektedir.
Kadinlarin tecrübeleri ile ilgili yapilan bilimsel arastirmalar, bayanların beklentileri ile algilanan agri ortasında fark oldugunu, bunun da bayanların dogum agrisi kavramina gereğince hazirlanmadiklari ve gereğince bilgilendirilmedikleri için ortaya çiktigini göstermistir.
Sancinin giderilmesi için ilaç disi yaklasimlarin gayesi, direkt “agri yakinmasi”dir.
Dogum yapilan ortamin hissedilen agriya tesiri: Anne adayinin kendini rahat ve “evinde” hissedecegi bir ortamda dogum yaptiginda, rahatlik ve mahremiyet hissi, dogum agrisinin algilanisini azaltabilmektedir. Konuta benzeri tasarlanmis dogumhanelerde dogum yapan bayanlar daha az analjezi / anestezi talep etmekte, dogumlarindan daha çok tatmin olmakta ve tekrar misal bir ortamda dogum yapmak istediklerini belirtmektedirler.
Sicak suyun (suda dogum) hissedilen agriya tesiri: Anne adayinin karnini örtecek kadar derinlikte sicak suyun içerisinde durmanin gevseme saglayacagi ve dogum agrisini azaltabilecegi düsünülmektedir. Suyun sicakligi beden isisini geçmemeli, böylece ziyan verici tesirlerden kaçinilmali, annenin atesi de ölçülerek beden isisi takip edilmelidir. Yapilan çalismalarda, dogumun birinci evresinde sicak suda bekleyen bayanlarda epidural, spinal, paraservikal anestezi ihtiyacının daha az oldugu bulunmustur. Bayanlar genelde ilik dusun verdigi histen hoslanirlar ve bu inançlı bir yaklasim oldugundan desteklenmelidir. Dogumun da suda gerçeklestirilip gerçeklestirilmeyecegi, farklı bir yazinin mevzusudur.
Annenin hareketlerinin ve durumunun agri algisi üzerinde tesiri var mi?: Dogum sancisi çeken bayanlar ekseriyetle yürür, hareket eder ve farkinda olmadan konum degistirerek kendilerini en rahat hissedecekleri konuma geçerler. Kalça kemiginin çaplari hareketten etkilenebileceginden hareket etmek agriyi hakikaten de azaltabilir. Bayanların çogunlugu, dogumun birinci evresinde yatmaktan fazla dikey durumda daha rahat etmektedir. Dogumun ikinci evresinde de oturur durumlarda agri algisinin daha yüksek oldugu, rahatsizlik hissinin daha fazla oldugu bulunmustur. Özetle, bu çalismalar dogumun erken evrelerinde dikey konumların hamileler için daha rahat oldugunu göstermistir.
Dokunma ve masajin agriya tesiri: Dokunulma, inançta oldugu, sevildigi ve kaygılardan uzaklasmasi hissini verir. Masaj, gevseme saglama ve agriyi azaltma maksadıyla dogum esnasinda yaygin olarak kullanilmaktadir. Dokunma ve masajin agri azaltici tesirlerinin arastirilmasi için büyük ölçekli çalismalar yapilmis ve bu çalismalarda dokunma ve masajin hiçbir olumsuz tesiri olmadigi, bunlarin agriyi azalttigi, yeterli hissetme hissini ise artirdigi gösterilmistir.
Akupunktur ve akupressure: Klasik Çin tibbinda kıymetli bir agri giderici tedavi biçimi olan akupunktur (belirli noktalara igne batirilmasi formunda uygulanir) veakupressure’un (belirli noktalara baski yapilmasi formunda uygulanir) incelendigi çalismalarda, dogum agrisinin azaltilmasinda çok bariz bir faydaları oldugu bulunmamistir. Bilhassa şuurlu ellerde steril ignelerle uygulanan akupunkturun ziyanlı tesirleri de bulunmadigindan, dogum agrisinda kullanilmasi denenebilir.
Hipnoz: Dogumda kullanilan hipnoz çoklukla kendi kendine uygulanir; hipnoterapist gebelik mühletince yapilan çalismalarda anne adayina hipnoz durumunu baslatmasini ögretir. Hipnoz yapildiginda, ilaç halindeki analjeziklerin kullanilma orani bariz olarak azalmaktadir. Hipnoz, psikoz öyküsü olan bayanlarda uygulanamaz, kontrendikedir.
TENS (Transkütanöz elektriksel hudut stimülasyonu): TENS, düsük voltajli elektrik akimlarinin cilde yapistirilan elektrodlar araciligiyla agri azaltici olarak kullanilmasidir. TENS, kontraksiyon agrisinin algilanmasini azaltacak bir karincalanma ya da vizildama hissi olusturur. Dogum esnasinda TENS kullanan bayanların birçogu, çok mutlu kaldiklarini ve bir dahaki dogumlarinda da kullanacaklarini belirtmislerdir.
Sicak ve soguk uygulamasi: Farkli formlarda yüzeyel sicak ve soguk uygulamasi sik yapilan bir uygulamadir. Kullanimi kolaydir, ucuzdur, evvelce alistirma gerektirmez ve uygun kullanildiginda yan tesirleri çok azdir. Lakin dogum esnasinda sicak ya da soguk uygulamasini arastiran büyük bir bilimsel arastirma yapilmamistir, bu nedenle uygulanmasi gereken sicakligin kaç derece oldugu tam olarak bilinmemektedir. Sicak siklikla dogum yapan bayanın sirt, alt karin, kalça ve perine bölgelerine uygulanir. Bu hedefle sicak su torbasi, ilik kompresler gibisi araçlar kullanilabilir. Lakin isi hasari ve yaniklar olusmamasi için azamî dikkat gösterilmelidir. Soguk uygulamasi ise, agriyi azaltmasinin yanisira, kas spazmini da azaltabilir ve inflamasyon ve ödemi de azaltabilir. Sicak mi soguk mu uygulanacagi, hamilenin kendini hangisiyle daha rahat hissedegiyle alakalidir. Her iki usulde de cilt ve sicak / soguk paket ortasına bir ya da iki kat havlu vb koymak gerekir.
Doguma hazirlanma dogum agrilarini azaltir mi? Doguma hazirlik kurslarina katilmak, okumak ve arastirmak, neyle karsilasilacagini bilmeyi sagladigindan, anne adayinin kasilmalari agri olarak algilamasini azaltir ve kendi kendine uygulanan agri azaltici sistemlerin aktif kullanilabilmesini saglar.
Gevseme ve nefes teknikleri: Ritmik nefes paternleri ve gevseme idmanları, doguma hazirlik kurslarinin birçogunda ehemmiyetle ögretilmektedir. Bu tekniklerin ne kadar kıymetle ögretilir ve muvaffakiyetle çalisilirsa, o kadar çok ise yaradigi gösterilmistir. Gevseme ve nefes antrenmanları, dogumda hissedilen agriyi azaltmaktan fazla, agri ile basa çikmayi kolaylastirmaktadir.
SSVD (sezaryen sonrasi vaginal dogum) nedir?
Gittikçe artan sezaryen oranlari, birçok bayanın sonraki dogumlarinda da sezaryen olmasina neden olmaktadir. Lakin bir defa sezaryen olan bir bayanın tekrar sezaryen olmasi aslinda bir kural degildir.
Sezaryen sonrasi tüm dogumlarin yeniden sezaryen mi olmasi gerektigi konusu birinci kere 1980 yilinda, Amerika’da sorgulanmaya baslamistir. Bu periyotta birçok Bayan Dogum Dernegi (National Institutes of Health – NIH, American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG), sezaryen sonrasi vaginal dogumun tesvik edilmesi gerektigini savunmaya baslamistir. Bu teşebbüsler epey basarili olmus ve sezaryen sonrasi vaginal dogum (SSVD) oranlari 1980’de %3,4’ten, 1996’da %28,3’e kadar yükselmistir.
Ancak SSVD oranlari arttikça beraberinde olumsuz bir durumu da getirmistir, dogum sancisi çekilmesine bagli olarak eski sezaryen dikis yerinden rahim yirtilmasi ve anne – bebek vefat oranlari da artmistir. Bu olumsuz gelismeler nedeniyle, SSVD’nin yalnızca acil obstetrik müdahalenin muhtemel oldugu ortamlarda denenmesi önerilmistir. Uzun vadede SSVD oranlarinda tekrar bir düsme görülmüs, 2007’de %8’e kadar azalmistir.
Bu bilgilerin isiginda, evvelden sezaryen geçiren bir hastada dogum biçimini planlarken, tibbi kurallar ve durumlar çok titizlikle incelenmeli ve hastanin SSVD denemesinde risk altinda oldugunu unutmadan, dikkatle davranilmalidir. Uygun adaylar hassasiyetle belirlenmeli ve acil tibbi yardimin oldugu bir ortamda dogum planlanmalidir. Bir hasta sezaryen sonrasi vaginal dogum yapmak istediginde istegi kesinlikle hürmetle karsilanmali ve bunun birçok faktöre bagli olarak mümkün olabilecegi, annenin ve bebegin tasidigi riskler, muvaffakiyet oranlari ve uygun adaylarin seçimi anneye ayrıntılıca anlatilmalidir. SSVD denemesi yapacak olan tüm annelerin %75’inin bu denemesinin basarili halde sonuçlanacagi, bilimsel arastirmalar sonucunda belirlenmistir.
Kimlerin basarili bir biçimde SSVD yapma talihi en yüksektir?
Sezaryen öncesinde ya da sonrasinda en az bir vaginal dogumu olanlar, etkin dogum hareketiyle basvuran hastalar ve evvelki sezaryen endikasyonunun bebekte durus bozuklugu oldugu hastalarda SSVD muvaffakiyet bahtı en yüksektir. Bilakis, hiç vaginal dogum yapmamis hastalarda, dogum indüksiyonu ihtiyacı olan hastalarda (özellikle serviks olgunlasmasi tam olmayanlar) ve evvelki sezaryen endikasyonu bebegin kalp atislarinda bozulma, iri bebek, gününün geçmesi üzere tekrarlanabilecek bir neden olan hastalarda muvaffakiyet bahtı daha düsüktür.
SSVD’nin mümkün sonuçlari ve yararları nelerdir?
Önceden sezaryen olmus bir hastada SSVD denemesi üç formda sonuçlanabilir, ya muvaffakiyetle vaginal dogum yapar, ya tekrar sezaryen olmasini gerektiren basarisiz bir deneme olur ya da acil sezaryen uygulanmasi gerekebilir. En büyük yararı ise vaginal dogum yapabilme sansidir!
Sezaryen sonrasi olağan dogum gerçeklestiginde, anne tekrarlanan sezaryenin tüm risklerinden korunmus olur. Bunlar ortasında hastanede yatma mühletinin daha kisa olmasi, daha az logusalik komplikasyonu, olağan aktivitelere dönme mühletinin daha kisa olmasi bulunmaktadir.
SSVD’nin en büyük riski: Rahim yirtilmasi
Rahim yirtilmasi (uterin rüptür) hayati tehdit eden bir komplikasyondur ve en korkulan risk budur. Bir hastada rahim yirtilmasi görüldüyse, bu siklikla sezaryen sonrasi olağan dogum için sanci çekilmesine baglidir. Tam bir yirtilma durumu annenin çok ölçüde kan kaybina neden olabilir ve anne ve bebegin hayatini tehlikeye sokar. Geçirilmis bir sezaryeni olan bir hastada uterin rüptür riski yüzde 0,3’tür (SSVD yapan her 1000 bayandan 3’ünde görülür). Yirtilma riski, evvelki kesinin yerine ve çeşidine nazaran degisir. Alt transvers insizyon ismindeki, günümüzde sezaryen ameliyatlarinda en sik kullanilan yatay kesi tipiyle daha ender görülmektedir. Dogum esnasinda rahim agzi olgunlasmasinin gerçeklesmemis oldugu ya da dogumu baslatmak için yapay sancinin kullanildigi durumlarda ise rahim yirtilmasi riski daha yüksektir. Bunlarin disinda, anne yasinin ileri olmasi, gebelik haftasinin ileri olmasi, bebegin kilosunun 4000 gramin üzerinde olmasi üzere kimi faktörler de rüptür riskinin artmasina katkida bulunabilir.
Uterin rüptür (rahim yirtilmasi) riski ultrasonla evvelce varsayım edilebilir mi?
Rüptür riskinin belirlenebilmesi için görüntüleme usulleri kullanilmis fakat çok sağlam sonuçlar vermemistir. En sik kullanilan usul, ultrasonla gebeligin basinda rahim duvarinin alt kisminin kalinligini ölçmektir, lakin yapilan çalismalarda bunun için ülkü bir esik bedel belirlenememistir. Alt segment kalinligi az oldugunda rüptür riskinin fazla oldugu söylenebilse de, bilimsel olarak kanitlanmis bir formül degildir.
SSVD’nin öteki muhtemel riskleriyle ilgili doktorunuzdan ayrıntılı bilgi alabilirsiniz.
SSVD için ülkü adaylar kimlerdir?
SSVD için ülkü adaylarin belirlenmesi için birçok tarama araci, öngörme modelleri vs arastirilmistir lakin bunlarin hiçbirinin klinik olarak tam manasıyla yararlı oldugu söylenemez. Tekrar de, anne öyküsü ile birlestirildiginde birtakım durumlardaki hastalarin SSVD için daha az risk tasidigi ya da uygun aday olabilecegi söylenebilir. Bunlarin basinda, evvelki sezaryen insizyonunun alt segment transvers insizyon denilen, günümüzde sezaryen ameliyatlarinda en sik kullanilan yatay kesi ile sezaryen olan hastalar gelir. Gebeligi 40 haftayi geçmis olan hastalarin SSVD yapabilme basarisi daha düsüktür, yapilan çalismalara nazaran bu kümedeki bayanların tekrarlayan dogumlari da büyük oranda sezaryenle sonuçlanmistir. Bebegi 4000 gramin üzerinde olan ve evvelden olağan dogumu olmayan annelere genelde SSVD önerilmemektedir. Anne karninda ölmüs olan bebeklerde de olağan dogum denenebilir.
SSVD için katiyen uygun aday olmayan anneler ise, evvelki kesi tipi yüksek riskli kesi tiplerinden biri olanlar (T kesi, J kesi gibi), evvelden rahim yirtilmasi kıssası olanlar, sezaryen için tibbi endikasyonu olanlar (bebegin esinin asagida yerlesmesi, ayakla birlikte aksi gelis.. gibi) ve acil müdahale imkanının bulunmadigi yerlerde bulunanlardir, bu küme hastalara tekrar sezaryen olmalari önerilir.
SSVD denemesinde yapay sanci verilebilir mi?
Her ne kadar evvelden sezaryen olmus hastalarda yapay sanci verilmesinin rahim yirtilmasi riskini artirdigini gösteren bilgiler ve deliller epeyce kisitliysa da, klinik müşahedeler bunu düsündürmektedir. Lakin ACOG (Amerikan Obstetrisyen ve Jinekologlar Cemiyeti) bunu destekleyen yüksek kaliteli bilgiler yetersiz oldugundan yapay sanci kullanilmasini sakincali bulmadigini açiklamistir. Bununla birlikte, SSVD deneyecek hastalarda yapay sanci ya da dogumun baslatilmasi hedefiyle rahim agzini yumusatacak ilaçlarin kullanilmasi çoklukla önerilmemektedir.
Anne istegiyle sezaryen
Normali olağan dogum… Sezaryenin de hayat kurtarma operasyonu oldugunu hatirdan çikarmamak gerekli… Pekala ya tibbi bir endikasyonu yani münasebeti olmadan, yalnızca annenin istegiyle sezaryen olanlar? Bu bahis sayfalarca tartisilabilecek bir bahis.. Tartisiliyor da.. Bir de bu isin tibbi boyutu var.. Sonuçta, sezaryen de bir ameliyat ve avantajlari oldugu kadar dezavantajlari da var.
Ben bu yazida, anne istegiyle sezaryeni tibbi açidan ele alacagim.
Anne istegiyle sezaryen ne demektir?
Anne istegiyle sezaryen, annenin, vaginal dogum yapmamasini gerektiren tibbi ya da obstetrik endikasyonlarin yoklugunda, birinci dogumunu sezaryenle yapmasina verilen isimdir. Hastanin tibbi kararlarin verilmesine faal olarak katilma hakkindan ötürü, son vakitlerde hayli yayginlasmis bir uygulamadir.
Dogum formülü seçilirken dikkate alinmasi gereken pek çok konu vardir. Bunlardan kimileri, eslik eden tibbi durumlar, annenin vücut kitle indeksi, evvelki dogum tecrübeleri, gelecekte kaç dogum yapmayi planladigi, evvelki cerrahi süreçlerin sonuçlari ve anne adayinin fizyolojisinin ve anatomisinin dogum yapmaya müsaade verip vermemesidir. Ayrıyeten, annenin motivasyonu da dogum hali üzerinde kıymetli tesire sahiptir. Ailesi müdahale edip karar sürecine tesir ediyor mu? (Toplumumuzda, bilhassa kirsal kesitlerde, annenin anatomisinin ya da bebegin sıhhatinin vaginal doguma müsaade etmemesine karşın, sezaryene pürüz olmasi ve bayanı vaginal dogum yapmasi için zorlamasi hala rastlanan bir durumdur.) Hastanin obstetri ve dogumla ilgili kaygılarının, tabibi tarafindan bilgilendirilerek giderilmesi gerekli ve değerlidir. Evvelki dogum tecrübesinden kaynaklanan anksiyete ve kaygı açiklanmaya çalisilmalidir.
Planlanmis sezaryenin mümkün dezavantajlari
Hastanede yatma ve dogum sonrasi güzelleşme süreçleri, sezaryenle dogumda vaginal doguma nazaran tipik olarak daha uzundur. Olağan dogum yapan bir anne dogumdan sonra ayaga kalkip bebegiyle ilgilenebilecekken, sezaryen olan bir annenin bebegiyle birlikte kendisinin de birkaç gün bakima gereksinimi olacaktir. Maternal morbidite de sezaryen dogumla daha yüksektir. Çalismalarda, postpartum kardiyak arrest, yara yeri hematomu, histerektomi, majör puerperal enfeksiyon, anestezi komplikasyonu üzere durumlarin riskleri sezaryen kümesinde daha yüksek bulunmustur. Yenidoganin teneffüs meşakkatleri (respiratuvar distres sendromu, yenidoganin süreksiz tasipnesi) üzere durumlarin elektif sezaryen sonrasi vaginal doguma nazaran daha sik görüldügü bulunmustur, bu durumlar bebegin hastanede yatis müddetini uzatabilir.
Anne istegiyle sezaryen olmayi planlayan hastalarin, ilerideki gebeliklerinde bebegin esinin asagida yerlesmesi (plasenta previa), bebegin esinin rashim duvarina gömülmesi (plasenta akreata), artmis rahim yirtilmasi riski, birden fazla karin ameliyati geçirmis olmaya bagli riskler (bagirsak hasari) üzere olumsuz durumlarin risklerinin artmis oldugunu göz önünde bulundurmasi gerekir.
Planlanmis sezaryenin mümkün yararlari
Planlanmis sezaryenin tarihi siklikla evvelden belirlenmistir. Bu, isle, konuttaki öteki çocugun bakimiyla ve annenin gereksinim duyabilecegi yardimla ilgili ayarlamalari yapabilmesine imkan verir. Planlanmis sezaryenler siklikla 39 – 40 haftalar ortasında gerçeklestirildiginden bebek günasiminin bebekle ilgili risklerinden korunmus olur. (Ancak amaç günasiminin risklerinden bebegi korumak ise, dogum indüksiyonunun da mantikli bir seçenek oldugu unutulmamalidir).
Planlanmis sezaryen durumunda dogum sonu kanamalar planlanmamis (acil) sezaryenlere ve vaginal dogumlara nazaran daha az görülür. Dogum sonu kanamalarin en sik nedeni uterin atoni (rahimin kendi kendini toplayip kanamayi durduramamasi) ve plasentanin kesimlerinin rahim içinde kalmasidir ve planlanmis sezaryenle bu risk faktörleri en aza indirilebilir.
Planlanmis sezaryen, acil sezaryene nazaran birçok bakimdan daha az risk tasir. Bu risklerin ortasında, enfeksiyon, iç organlarda yaralanma, histerotomi esnasinda fetusun ziyan görmesi, kanama ve anestezi komplikasyonlari sayilabilir.
Dogum sancilari baslamadan evvel gerçeklestirilen sezaryen dogum, vaginal dogum sürecine bagli morbidite ve mortaliteyi (sakatlik ve ölüm), örnegin omuz takilmasi, hudut hasarlari, kemik travmalar, bebegin dogumda oksijensiz kalmasi üzere, azaltabilmektedir.
Perineal hasar ve üriner – fekal inkontinans gelisecegi korkusu, annelerin vaginal dogum yapmak yerine sezaryeni tercih etmesinin en kıymetli nedenlerindendir. Fakat bu kaygılar bilimsel ispatlara ve çalismalara dayanmaz. Planlanmis sezaryen dogum sonrasi birinci aylarda idrar kaçirma orani daha düsük olsa da, bu oran iki – bes yil içinde vaginal dogum yapan hastalarda benzeri olmaktadir. Ayrıyeten, anne istegine bagli sezaryen dogum, uzun vadede üriner ve fekal inkontinanstan (idrar ve gayta kaçirma) koruyor üzere görünmemektedir.
Planlanmis sezaryen ve vaginal dogumlarda benzeri oranda görülen riskler
Annenin dogumda hayatini kaybetme riski, bu iki dogum formunda misal görünmektedir. Ayrıyeten, dogum sonrasi cinsel işlevler da dogum metodundan bagimsiz olarak benzeri görünmektedir.
Sezaryen dogumda anestezi seçimi
Sezaryende genel anestezi ya da rejyonel anestezi (sadece belden asagisinin kullanilmasi) kullanilabilir. En sik kullanilan rejyonel anestezi teknikleri spinal ve kombine spinal + epidural anestezidir. Lakin son yillarda, genel anestezinin dogumda kullanim orani gitgide azalmistir.
Sezaryen dogum için anestezi sistemi seçilirken, annenin ve bebegin yeterlilik hali göz önünde bulundurulmalidir. Annenin uyanik olmasina müsaade verdigi ve bebegiyle çabucak irtibat kurabilmesini sagladigi için, rejyonel anesezi en sik kullanilan usuldür. Ayrıyeten, bu prosedür anne için genel anesteziden daha inançlıdır. Maternal mortalite (ölüm) oranlari rejyonel anestezi ile çok daha düsüktür. Genel anestezi ile bağlı en korkulan iki maternal komplikasyon entübasyon basarisizligi ve mide içeriginin aspire edilmesidir. Üst hava yolu reflekslerinin inhibisyonu ve gastrointestinal işlevlerin baskilanmasi pulmoner aspirasyon riskini artirir.
Rejyonel ya da genel anestezi seçimi yaparken, sürecin aciliyeti, annenin hemodinamik durumu, tabibin ve hastanin tercihi de değerlidir.
Acil hadiselerde: Evvelden planlanmis sezaryenlerde, anestezinin çabuk verilmesi daha az kıymet tasir, bu nedenle bütün anestezi sistemleri tercih edilebilir. Lakin sezaryen acil ise (örnegin bebegin kalp atislari düsmekte ise), çok süratli uygulanabilecek bir anestezi tipi seçilmelidir. Birçok durumda, birçok doktor acil kurallarda en inançlı olarak uygulanacak olanin genel anestezi oldugunu düsünür. Lakin gerçekte spinal anestesi de acil durumlarin birçoklarında, gitgide artan oranda, süratli bir halde itimatla uygulanabilmektedir. Hastanin hazirda epidural kateteri mevcutsa, epidural anestezi ile süratlice ameliyata baslanabilir.
Annenin durumu: Anne ile alakalı tibbi faktörler de en uygun anestetik hususun seçimini tesirler. Genelde akut kanama ya da hemodinamik durum bozuklugu varsa, rejyonel anestezi kullanimi pek tercih edilmez. Önemli kanama pihtilasma bozukluklari da rejyonel anestezi için kontrendikasyon yaratir. Diger yandan, entübasyonun güç olacagi düsünülen bir anatomik yapiya sahip annelerde rejyonel anestezinin seçilmesi daha dogrudur.
Dogum agrisinin ilaçla tedavisi (epidural olağan dogum) (prenses dogumu)
Dogum agrisinin ilaçla tedavi edilmesi kavrami, ondokuzuncu yüzyilin ortalarindan bu yana arastirilmakta ve uygulanmaktadir. Birçok bayan ve bayan dogum uzmani dogum agrilarinin dogumun olmasi gereken bir kesimi ve mutlak bir gereklilik oldugunu düsündügünden, bu tedavilerin kullanimi çeliskili görülmüstür.
Dogum sancisi, dogumun birinci evresinde (açikligin tamamlanmasi) ve ikinci evresinde (bebegin dogumu) farkli sistemlerle olusmaktadir. Birinci evredeki agri kasilmalara baglidir, kramp gibisi hissedilir ve rahim ve rahim agzindan kaynaklanir. Ikinci evredeki yani bebegin dogumu esnasindaki agri vagina, pelvik taban ve perinenin gerilmesine ve pelvik baglarin esnemesine bagli olarak ortaya çikar. Bu iki agri farkli yolaklarla ortaya çikar ve ikinci evrede yani bebegin dogumu esnasinda hissedilen agri birinci evredekinden çok daha siddetlidir. Ayrıyeten bu esnada rektuma dogru olan basi hissi de güçlü bir ikinma duygusu olusturur.
Dogumun birinci evresinde (açikligin tamamlanmasi esnasinda) hissedilen agrinin tedavisi: Dogum agrisinin tedavisi için kullanilan ilaçlar sistemik ya da bölgesel olarak uygulanabilir. Sistemik uygulanan ilaçlar intravenöz, intramusküler ve inhalasyon yoluyla verilebilirken, bölgesel uygulama epidural, spinal ya da her ikisinin birlesimi formundadır. Günümüzde dogum agrisinin giderilmesinde en tanınan prosedür, halk ortasında “prenses dogum” olarak da anilan epidural anestezidir.
Epidural anestezi: Çok düsük dozlarda ilacin direkt annenin hudut liflerinin üzerine uygulanmasi halinde tanimlanabilecek olan epidural anestezi, günümüzde dogum agrisi için en çok kullanilan formüldür. Anne adayinin beline bir igne yardimiyla, ucu hudut liflerine dek uzanan bir kateter yerlestirilir. Bu kateterden, düsük dozda ve yalnızca belden asagisinin uyusmasini saglayan ilaçlar verilir. Kateter süreç sirasinda yerinde birakildigi için gerektikçe ek doz yapilir. Dogum sonrasinda da kateter bir mühlet yerinde birakilir ve gerekirse epidural kanala agri kesiciler verilebilir.
Spinal anestezi: Spinal anestezi ya da kombine spinal – epidural anestesi de dogum agrisinin azaltilmasinda kullanilan yollardandır. Epiduralden farkli olarak, spinal anestezide tesir baslangici daha süratlidir, hastanin agrisi bes dakika içinde geçer. Lakin agri daha kisa müddet için geçer, tesir mühleti ortalama 90 dakikadir. Bu, kateterin yerinde birakilmamasindan ötürü ek agri kesici dozlarinin uygulanmamasina baglidir. Bu nedenle, şayet acil bir durum degilse, siklikla kombine spinal – epidural teknik tercih edilir. Bu usulün avantaji, dogum spinal dozun tesiri geçinceye kadar gerçeklesmemisse, spinal ilaç kâfi analjezi uygulamazsa ya da operatif doguma geçilmesi gerekirse epidural kateter kullanilarak ek doz verilebilmesidir.
Lokal anestezik ilaçlarin spinal yolla uygulanmasinin annede hipotansiyona neden olabilecegi akilda tutulmalidir.
Dogumun ikinci evresinde (bebegin dogumu esnasinda) hissedilen agrinin tedavisi:
Dogumun ikinci evresinde agrinin giderilmesi epidural kateterden ilaç verilmesi ile saglanabilir. Lakin bebegin dogumu esnasinda annenin etkin olarak ikinmasi ve bebegi itmesi gerekir. Yüksek dozlarda epidural anestezi ilaçlari annenin motor gücünü bloke ederek ikinmasini zorlastirabileceginden, bazen dogumun son periyodunda doktor epidural ilacin kesilmesini ya da dozunun düsürülmesini isteyebilir.
Obezite durumunda sezaryen
Obez hastalarda sezaryen dogum kimi özellikler tasir. Vücut kütle indeksi 40 kg/m2 ya da daha fazla olan hastalara, sezaryen dogum siklikla ek ortam düzenlemeleri ya da ekstra ekipmanlar, anestezi ve analjezi uygulamalarinda düzenlemeler ve bazen farkli cerrahi teknikler gerektirir. Sezaryen uygulanan tüm bayanlarda oldugu üzere bu hastalarda da preoperatif profilaktik antibiyotik kullanimi önerilir.
Sezaryene alinacak tüm obez bayanlarda, venöz tromboembolizm görülmesinin önlenmesi için profilaksi yapilmalidir. Ilaçla ya da mekanik tromboprofilaksi uygulanabilir. Mekanik tromboproflaksi için, aralikli pnömatik kompresyon uygulanabilir. Ekstra risk faktörü de olan hastalar için buna ek olarak kan sulandirici ilaç da kullanilmalidir.
Obez hastalar kesinlikle dogumdan bir ay evvel anestezi uzmani tarafindan konsülte edilmeli, muhtemel anestezi usulüne karar verilmeli, hastada güç entübasyon olup olmayacagi degerlendirilmelidir.
Cilt kesisi de bu hastalarimizda kıymet tasir, anatomik yapilara ve çizgilenmelere uygun kesi yapmak değerlidir. Çok obez hastalarda, yara yeri güzelleşmesinin olağan olabilmesi ve skar dokusunun hoş olusabilmesi için yatay degil de dikey kesi yapilmasi düsünülebilir.
Cilt kesisinin dikis yerine zimba ile kapatilmasi daha faydalı olabilir, bunu ameliyat öncesi doktorunuzla görüsmenizi öneririz.
Dogum sonrasi mutsuzluk ya da depresyon: Hiç bu türlü hayal etmemistik!
Dogum yaptiniz lakin kendinizi hayal ettiginiz kadar memnun hissedemiyor musunuz? Halbuki dogum yapip aylardir tahminen yillardir beklediginiz bebeginize kavustuktan sonra artik bulutlarin üzerinde yürümeyi, ayaklarinizin yerden kesilmesini hayal etmistiniz.. Öyleyse bu sebepsiz mutsuzluk niçin?
Siz “postpartum blues” denilen dogum sonu mutsuzlugu ya da tahminen de dogum sonu depresyonu yasiyor olabilirsiniz. Postpartum mutsuzluk, mutsuzluk, gerginlik, konsantrasyon azalmasi, uyku hali, aglamaya egilim ve orta ara aglama nöbetleri biçiminde hafif, siklikla süratli ruh hali degisiklikleri halinde tanimlanir (ki bunlar, genelde hafif olarak gebelikte siklikla yasadigimiz duygulardir).
Dogum yapan bayanların yaklasik %40 – %80’i, hafif duygudurum degisiklikleri yasarlar. Semptomlar tipik olarak dogum sonrasi onbesinci günde en siddetli haline ulasir ve iki hafta içerisinde de geriler. Depresyon tanisi konabilmesi içinse, en az iki hafta süren depresif ruh hali yahut ilgi / memnunluk kaybi ile birlikte öbür belirtilerin de olmasi gerekir. Bu duruma neden olan faktörler ortasında, dogum sonrasi ani hormonal istikrar degisiklikleri majör rol oynar. Yüksek risk tasiyan bayanlar, daha evvelden depresyon geçirmis olanlar, gebelik mühletince depresif semptomlar yasayanlar, ailesinde depresyon öyküsü olanlar, daha evvelce adet periyotlarında ya da dogum denetim hapi kullanimi ile duygudurum degisikligi yasamis olanlar ve is, aile ya da günlük hayatında gerilimli ortamlarda bulunanlardir.
Dogum sonu mutsuzluk yasayan hastalarin dayanak almasi ve istirahat etmesinin desteklenmesi, bu durumdan çarçabuk kurtulabilmesine yardim eder. Hasta bakim ve takviyeyle ve kendi kendine toparlanamazsa, depresyon evresine geçerse ilaç tedavisi de almasi önerilebilir.
Postpartum depresyon
Postpartum depresyon ise, dogumdan sonraki 12 ay içerisinde ortaya çikan depresyon tablosuna verilen isimdir. Yaklasik olarak bayanların %10’unu etkileyen, “postpartum blues”tan daha siddetli bir tablodur. Hastanin evvelden bir depresyon öyküsünün olmasi (daha evvelden geçirmis olmasi) majör risk faktörüdür. Bu tablonun ortaya çikmasinda muhakkak bir hormonun rolü oldugu ispatlanamamistir.
Postpartum depresyonun klinik bulgulari, uyku, güç düzeyi, istah, kilo ve libido degisiklikleri biçiminde ortaya çikabilir. Fakat bütün bunlar bir dereceye kadar dogum sonrasi periyotta olağanda de görebildigimiz degisikliklerdir. Örnegin uykusuzluk dogum sonrasi sik görülürken, bebegi uyudugu halde annenin uyuyamamasi depresyonun bulgusu olabilir. Ayrıyeten bunlara ek olarak, besbelli anksiyete, bazen panik ataklar, öfke, suçluluk duygusu, bebegin bakiminda yetersizlik hissi, bebege baglanma problemleri da yasanabilir.
Hayli olumsuz bir tablo olarak gördügümüz dogum sonu depresyonu, maalesef anne bebek bağlantısını, bebegin gelisimini, hatta annenin esiyle olan münasebetini epeyce olumsuz olarak etkileyebilir. Hatta annenin daha ileride majör depresyon geçirmesi için bir risk faktörü de olusturur.
Bir yeni anne dogum sonrasi bayan dogum hekimine denetime gittiginde kesinlikle his durumu ile ilgili de konusmali, doktoruna bilgi vermelidir ki bu tablolardan biri varsa açiga çikabilsin.
Dogum sonu depresyonu hafif ya da orta siddette olan hastalar için birinci yaklasim olarak psikososyal tedavi önerilir. Daha siddetli hastalik durumunda, gerekirse ilaç tedavisi de bu yaklasima ek olarak uygulanabilir. Tedavi seçiminde temel nokta, annenin bebegini emzirip emzirmemesidir. Emzirmeyen annelerde, dogum yapmamis depresyon hastalari ile tıpkı tedavi uygulanir. Emziren annelerde, mühlet geçme riskinden ötürü ilaç kullanimi titizlikle degerlendirilmelidir.
Dogal dogum, anne adayinin esasen dogum için hazir ve hazirlikli oldugunu kabul eden ve dogum için ve dogum esnasinda rutin tibbi müdahaleleri reddeden bir yaklasimdir. Dogal dogumun çikis noktasi, günümüz çağdaş toplumlarinda dogum sürecinin mekaniklesmis olmasi, geregi disinda tibbi müdahaleler yapilmasi, gerekli olmadigi halde anestezi, epizyotomi, ilaçlar, serumlar, igneler uygulanmasidir. Annenin gereksiz yere kaygılara sevkedilmesi, dogumun keyifli olmaktan fazla vahim bir seymis üzere algilatilmasi, cerrahi dogum oranlarinin son derece artmasi, günümüzde anne adaylarini eski vakitlerde rutin olan dogal dogumdan uzaklastirmistir.
Dogum yaptiktan ve aylar uzunluğu beklediginiz meleginize kavultuktan sonra, 4 – 6 hafta sonra ya da daha anlasilir bir tabirle bebegin kirki çiktiginda bir tabip denetimine gitmeniz gerekir.
Dogum sonu kanamanin kademe evre azalip rengi açildiktan sonra, kirk gün içinde kesilmesi beklenir. Yumurtlama geri dönebilir ya da emziren annelerde dönmeyebilir. Bazen adet kanamasi emzirme müddetince olmayabilir. Lakin yumurtlamanin gerçeklesip gerçeklesmedigini bilemedigimiz için istenmeyen gebeliklerden korunmak gayesiyle bir dogum denetim yolu planlanmalidir. Emziren anneler için spiral takmak son derece uygun bir formüldür, doktorunuz sizi en uygun tekniğin seçilmesi ve uygulanmasi ile ilgili yönlendirecektir.
Plasenta previasi olan yani bebegin esinin önde oldugu gebeliklerde yaklasim klinik duruma baglidir. Plasenta previa tehlikeli bir durumdur ve gerçek obstetrik acil olusturabilir. Annenin asemptomatik olmasi, kaniyor olmasi ya da kanamasinin artik olmamasina nazaran tedavi seçenekleri degisiklik gösterir.
Semptom vermeyen plasenta previa durumu:
20. gebelik haftasindan sonra semptom vermeyen esin asagi yerlesimli olmasi durumunda, seri ultrasonlarla esin yeri tekrar tekrar belirlenmeye çalisilir. Siklikla dogum yaklastikça plasenta üst çekilecektir.
